Fachbeitrag
Funktion
25.03.22
Biomechanische Okklusion und Präzision
Präzise Prothetik – Umsetzung und Kontrolle mittels Okklusometrie
Biomechanik, Dynamik, Funktion, Höcker-Fossa-Beziehung, Kaufläche, Okklusaler Kompass, Okklusion, Okklusometrie, Präzision, Statik
Wenn etwas schön ist, ist es dann auch gut? Diese Frage stellen sich insbesondere funktionsorientierte Zahntechniker und Prothetiker, wenn sie mit ästhetisch motivierten Restaurationen konfrontiert werden. Denn allzu schnell sind hier geltende Spielregeln vergessen und das Auge obsiegt über das Wissen um funktionelle Zusammenhänge. Denn Funktion ist nichts Oberflächliches und vor allem nicht trivial. Daher widmet sich Michael Polz in diesem Artikel dem schwierigen Thema, wie man eine biomechanische Okklusion präzise umsetzt. Stichwort: Okklusometrie.
Eine schöne, ästhetische Zahnversorgung aus „weißem“ Material steht für viele Patienten, Behandler und Zahntechniker im Vordergrund. Die Zähne haben aber sehr viel mehr Aufgaben zu erfüllen, als nur gut auszusehen. Sie sind ein wichtiges Tastorgan, sie stabilisieren die Okklusion, schützen somit die Gelenke und haben natürlich auch eine Kaufunktion zu erfüllen. Um diese Kriterien zu erreichen, gibt es unterschiedliche Konzepte, die mehr oder weniger Erfolg in die eine oder andere Richtung versprechen. Bei den „Prinzipien der biomechanischen Okklusion“ nach M. H. Polz werden alle Aufgaben des Zahnes, die einen mechanischen Ursprung haben, berücksichtigt und in die prothetische Versorgung einbezogen. Das Hauptaugenmerk liegt in der Gestaltung der Okklusion nach natürlichem Vorbild, um in der Dynamik der Unterkieferbewegungen eine störungsfreie Höcker-Fossa-Beziehung zu gewährleisten. Ein probates und mittlerweile allgemein gültiges Mittel zur Herstellung solcher Okklusionen in prothetischen Versorgungen ist der Einsatz des Okklusalen Kompasses. Wird dieser berücksichtigt, dann gelingen dynamisch funktionierende Kauflächen – und zwar unabhängig vom gewählten Material oder der Fertigungstechnologie. Es entstehen Kauflächen, die die Herzen der Fachkundigen gerne höher schlagen lassen, weil sie nicht nur die Kernaufgaben des Zahnes erfüllen, sondern auch noch ästhetisch sind. Die mithilfe des Kompasses erlangte Präzision in der Dynamik muss allerdings auch mit der Statik der Okklusion einhergehen. Denn was nutzt die schönste Kaufläche, wenn diese keine funktionierende Statik aufweist? Nicht nur die richtige Position der Kontakte an den Höckerabhängen und Randleisten ist dabei von Wichtigkeit (A-B-C-Stopps, Ausgleich- und Schließstopps), sondern auch die Vertikaldimension der prothetischen Versorgung in HIKP. Diese muss korrekt sein, um die Tastsensorik nicht zu stören. Mit anderen Worten: Ist die Krone zu hoch und muss im Mund eingeschliffen werden, war jegliche Arbeit im Vorfeld umsonst.
Es muss also unser erklärtes Ziel sein, eine prothetische Versorgung so zu gestalten, dass sie weder im Hinblick auf die Statik noch auf die Dynamik stört, und dass sie im Mund nicht eingeschliffen werden muss. Die Frage, die sich in diesem Zusammenhang jedoch stellt, ist die, wie wir das erreichen können. Hierzu gibt es viele Ansätze, die zu einem mehr oder weniger befriedigenden Ergebnis führen. Die schlechteste Option ist die, die hergestellten Modelle so zu verwenden, wie sie sind – also gleich darauf los zu werkeln. Grafik 1 zeigt den Verfahrensweg in der gängigen Praxis, wenn es um die Herstellung von Zahnersatz geht.
Bezüglich des aufgezeigten Verfahrenswegs stellen sich bereits die ersten Fragen:
- Wie kann der Zahntechniker im Labor feststellen, ob die Abformung in Ordnung ist und diese die tatsächliche Mundsituation wiedergibt?
- Wie kann der Zahntechniker mit geforderter Sicherheit festlegen, ob die Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer die richtige ist?
- Wie kann der Zahntechniker die richtige Vertikaldimension für den Zahnersatz bestimmen?
All die genannten Fragen kann kein Zahntechniker beantworten, da er den Patienten nicht behandelt hat (was auch nicht seine Aufgabe ist). Die Crux ist allerdings die, dass das Labor am Ende für zu hohe Kronen verantwortlich gemacht wird.
Es bleiben also folgende (schlechte) Kompromisse für das Labor:
- Die Situation so nehmen, wie sie ist und dann sagen: „Im Artikulator hat ja alles gepasst“ – mit dieser Einstellung ist niemandem gedient
- Mit viel „Berufserfahrung“ die Modelle irgendwie einradieren, bis sie nicht mehr schaukeln
- Die Krone „leicht“ außer Kontakt bringen (erst drei Shimstockfolien sollen halten)
- Und so weiter …
Was aus den genannten Kompromissen hervor geht, das wissen wir nur zu gut. Meistens ist die Krone zu hoch und muss eingeschliffen werden. Was bleibt, das ist eine eingesetzte Krone, die kein Höckerrelief mehr hat, die vielleicht immer noch ein wenig zu hoch ist oder gar keinen Kontakt mehr hat. Für was war dann aber die ganze Arbeit gut?
Wo ist bei derart angefertigten Kronen die Präzision in der Statik und Dynamik? Und hat der Patient nicht ein Anrecht auf eine funktionierende Krone, auf einen tatsächlichen „Zahnersatz“? Muss er für viel Geld mit einem schlechten Kompromiss vorliebnehmen? Nein, denn es gibt durchaus Wege, wie die geforderte Präzision in die okklusale Statik sowie Dynamik integriert werden kann. Ziel muss es sein, einen Zahnersatz zu schaffen, der im Mund nicht mehr korrigiert werden muss. Dafür bedarf es einer Umstellung in der Abfolge der arbeitsvorbereitenden Maßnahmen, und zwar nach den jeweiligen Kompetenzen. Der Weg sollte also wie in Grafik 2 dargestellt aussehen.
Ein Silikonbiss, der die Kontakte im Mund anhand seiner perforierten Stellen zeigt, oder ein Okklusionsprotokoll können bei dem Bestreben, präzisen Zahnersatz zu fertigen, lediglich eine Unterstützung sein. Denn ein Silikonbiss lässt sich beispielsweise nie exakt auf die Modelle reponieren.
Auch ein Okklusionsprotokoll ist letzten Endes nie exakt, da hier zu viele Faktoren das Ergebnis beeinflussen können. So etwa, ob es im Liegen oder Sitzen angefertigt wurde, wann es genommen wurde (vor dem Beschleifen, unter Anästhesie), ob der Patient tatsächlich in HIKP beißt et cetera. Des Weiteren ist erwähnenswert, dass die Shimstockfolie am vergleichsweise rauen Gips schneller „hält“, als am natürlichen Zahn. Das hat zur Folge, dass die vertikale Höhe am Modell noch zu hoch ist, die Folie am Gipsmodell aber überall dort „hält“, wo sie laut Okklusionsprotokoll halten soll.
Zielgerichtet kann nur mittels einer Modellanalyse und der Okklusometrie gearbeitet werden.
Bei der Modellanalyse nach M.H. Polz werden die in der HIKP (habituelle Interkuspidationsposition) eingestellten Patientenmodelle gelesen. Das heißt, die am Modell ersichtlichen Schliff- beziehungsweise Stoppfacetten werden mit einem Stift markiert. Sodann wird mittels Okklusionsfolie überprüft, ob die markierten Facetten auch tatsächlich Kontakt haben. Hierbei kommt den am Zahn horizontal liegenden Stoppfacetten die größere Bedeutung zu, da diese den jeweiligen Zahn nur axial belasten und es keine Verzerrungen durch etwaiges Kippen beziehungsweise Auslenken der Zähne gibt.
Um zu erreichen, dass die markierten Stoppfacetten Kontakt haben, werden die Modelle eingeschliffen (einradiert). Die dadurch erreichte Vertikaldimension spiegelt zumeist die Mundsituation in einem Toleranzbereich von etwa 0,02 mm wider. Als Nachteile dieser Vorgehensweise sind zu nennen, dass die Modelle darunter leiden und das bei vorhandenem Zahnersatz oft keine deutlichen Facetten zu erkennen sind oder diese keine exakte Interpretation der vertikalen Höhe erlauben. Zudem ist dieses Verfahren relativ zeitaufwendig. Von Vorteil ist hingegen, dass auch die dynamischen Verhältnisse der Front-Eckzahnführung ermittelt werden und eingeschliffen werden können. Dies ist vor allem bei höherem Lockerungsgrad der Frontzähne nicht unwichtig.
Eine weitere Möglichkeit, die vertikale Bisshöhe zu bestimmen und dabei die Modelle nicht einradieren zu müssen, ist die Verfahrensweise nach Gerd Christiansen. Bei dieser Methode werden die Modelle als Sägemodelle gefertigt und in fünf Compartments aufgeteilt. Die Aufteilung gliedert sich in ein Frontcompartment, die Prämolaren links und rechts sowie die Molaren links und rechts. Der verwendete Artikulator muss mit einen Inzisalstift ausgestattet sein, der mikroverstellbar ist. Die Modelle werden in der „Nullposition“ des Inzisalstifts im Artikulator eingestellt. Nun können die einzelnen Compartments mithilfe der Mikroschraube in ihrer vertikalen Höhe definiert und die prothetische Höhe eingestellt werden.
Nähere Details hierzu finden sich in dem Buch „Das Kiefergelenk verstehen“ von Gerd Christiansen. Kapitel 10.8. Die kleine Modellanalyse [1].
Eine Erleichterung und höhere Genauigkeit als der zuvor beschriebene Weg bietet das Okklusometrie-Verfahren. Hierbei wird mit der Messuhr die Höhe der Compartments definiert. Wurde die Höhe für die Seitenzahnrestauration vom Behandler mittels einer Modellanalyse gefunden, können wir den geforderten Zahnersatz im Labor in dieser Höhe modellieren, schichten oder konstruieren.
Info
Die geschilderten Modellanalyseverfahren müssen im Regelfall in der Praxis vom Behandler vorgenommen werden. Nur dann ist gewährleistet, dass die Bisslage und Bisshöhe richtig sind und die Erhaltung des Systems gegeben ist.
Fallbeispiel
Nun wird noch die Dynamik überprüft. Dabei ist darauf zu achten, dass bei eingefügtem Frontcompartment die Seitenzahnkronen außer Kontakt stehen und deshalb eine Überprüfung der etwaig unmittelbar am Stopp entstehenden Dynamikinterferenzen (etwa Immediate sideshift) nicht erfolgen kann.
Um dafür zu sorgen, dass die Seitenzahnkronen außer Kontakt stehen, kann man im Vorfeld einen individuellen Frontzahnführungsteller herstellen. Dieser wird mit dem mikroverstellbaren Inzisalstift auf die bereits richtige Kronenhöhe eingestellt. So kann man ohne Frontcompartment die Seitwärtsbewegungen nach dem okklusalen Kompass und somit die Dynamik in der Okklusion überprüfen und gegebenenfalls korrigieren.
Haben wir es mit einem hohen Lockerungsgrad der Frontzähne zu tun, können wir auch das Frontzahncompartment auf die Nullhöhe einschleifen und gleichzeitig die Dynamik einschleifen, so wie wir es von der Modellanalyse nach M. H. Polz kennen. Es handelt sich sozusagen um eine Mischform.
Das Gleiche können wir auch mit einem einstellbaren Inzisalteller aus dem jeweiligen Artikulatorsystem bewerkstelligen. Hierzu müssen wir lediglich die entsprechenden Gradzahlen der Front-Eckzahnführung mit dem Frontcompartment ermitteln und diese dann in den Inzisalteller übernehmen.
Fazit
Wenn man nach dem beschriebenen Verfahren vorgeht, dann kann man dem Patienten einen Zahnersatz anbieten, der seinem Namen gerecht wird und als echter Ersatz fungieren kann. Das im Labor erarbeitete Kauflächenrelief bleibt nach dem Einsetzen erhalten und somit auch die Kaufunktion des Zahns.
Dies ist nur mit Teamwork und guter Kommunikation zu erreichen. Wichtig ist, dass die Präzisionskette bereits in der Praxis beginnt und die Modellanalyse auch dort ausgeführt wird. Ist das Team eingespielt, entwickeln sich, von Fall zu Fall, vielleicht auch kleinere Abweichungen des Weges.
In Kürze wird es zu dem in diesem Beitrag vorgestellten Verfahren einen Kurs geben. Nähere Infos sind über die auf Seite 50 im Kontaktkasten aufgeführte Kurs-Webseite erhältlich.
Produktliste
| Produkt | Name | Firma |
| Artikulationsfolie | Arti-Fol metallic | Bausch |
| Artikulationsfolie | SAM 3 (und alle gängigen Systeme) | SAM Präzisionstechnik |
| Gips -Artikulation -Meistermodelle | -Sprint weiß -Primus Plus gelb | Klasse 4 Klasse 4 |
| Metallkeramik | cosmica | Wegold |
| Metallkeramiklegierung | Bio-EVO | Wegold |
| Feinkörnige Diamanten | D.Z801.014.F.FG | Frank Dental |
| Keramikpolierer | P0321D (658 104 292 504 050) | NTI-Kahla |
| Shimstockfolie | Hanel Shimstock 8µm | Coltène Whaledent |
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