Fachbeitrag
Technik
25.07.24
Komplexe restaurative Rehabilitation
Presstechnik: Wie sich im Laboralltag digitale und analoge Verfahren vereinen lassen
Seit mehr als 15 Jahren arbeitet Ztm. Bastian Wagner erfolgreich mit der Presskeramik IPS e.max Press von Ivoclar. Er beschreibt, was ihn am Material begeistert und wie er auf effiziente Art und Weise eindrucksvolle Ergebnisse erzielt. Anhand eines Patientenfalles zeigt er, wie digitale Technologien mit der analogen Presstechnik sinnvoll kombiniert werden können.
Oft wird man hellhörig und manchmal skeptisch, wenn die Vorzüge eines bestimmten Produkts stark betont werden. Die vollkeramische Presskeramik IPS e.max Press von Ivoclar ist ein Beispiel für ein solches Lob. Bei genauer Betrachtung der Ivoclar Presstechnologie und der Historie verwandelt sich anfängliche Skepsis schnell in Vertrauen. Seit circa 20 Jahren auf dem Markt, mit mehr als 170 Millionen gefertigten IPS e.max Restaurationen [1] und fast ebenso vielen gut versorgten Patienten, zufriedenen Zahnärzten und Zahntechnikern, breiter Studienlage und guten Langzeitergebnissen ist IPS e.max Press eben ein echtes Erfolgsmodell. Seit mehr als 15 Jahren stelle ich fast alle vollkeramischen Restaurationen mit IPS e.max Press her. Was diese Lithiumdisilikat-Glaskeramik wirklich auszeichnet, ist die unglaublich hohe Flexibilität. Für jede Situation lässt sich der passende Herstellungsweg finden. Ich kann das Material sowohl monolithisch als auch teilreduziert oder klassisch verblendet verarbeiten und immer die optimalen lichtoptischen und mechanischen Eigenschaften nutzen (Abb. 1 und 2). Für erfolgreiche Ergebnisse ist es grundsätzlich wichtig, das keramische Material, d. h. die Rohlinge und ihre Anwendungsbereiche, zu kennen.
Die Vielfalt an Farben und Transluzenzen von IPS e.max Press erleichtern dem Techniker die Arbeit, da sich die Farbgebung und Eintrübung der Pressrohlinge am Alltag orientiert (Abb. 3). Das Farbschema ist einfach und übersichtlich gehalten. Für jede Situation steht eine adäquate Transluzenzstufe bereit.
- Aus den stärker getrübten MO-Rohlingen (MO = mittlere Opazität) werden Gerüste gepresst und abschließend verblendet (IPS e.max Ceram). Mit vier Rohlingsfarben (MO1–MO4) sowie einer Bleach-Farbe (MO 0) lässt sich das ganze Farbspektrum abdecken.
- Die etwas transluzenteren LT-Rohlinge (LT = leichte Transluzenz) bieten die Möglichkeit, nach einem Cut-back das „letzte Quäntchen“ Ästhetik mit Schichtkeramik herauszuarbeiten. Zudem kann auf vollanatomischem Weg ein gutes Ergebnis erzielt werden. Die Transluzenz ähnelt der des natürlichen Dentins, weshalb sich die Rohlinge für größere Restaurationen im Seitenzahnbereich eignen. Mich überzeugen der naturähnliche Helligkeitswert und das Chroma – beides Aspekte, die ein Vergrauen der Restauration verhindern. Die integrierte Opaleszenz sorgt dafür, dass die Restaurationen selbst an dünn auslaufenden Rändern lebendig wirken.
- Zwischen den MO- und LT-Rohlingen befinden sich die MT-Rohlinge (MT = mittlere Transluzenz). Dieses Material bietet sich für Restaurationen an, die mehr Helligkeit als HT-Restaurationen und mehr Transluzenz als LT-Restaurationen benötigen.
- Sollen verfärbte Stümpfe abgedeckt werden, steht ein „weißer“, stark getrübter HO-Rohling (HO = hohe Opazität) in drei Gruppenfarben (HO 0, HO 1, HO 2) zur Verfügung.
- Die transluzenten HT-Rohlinge (HT = hohe Transluzenz) orientierten sich mit ihren lichtoptischen Eigenschaften am natürlichen Schmelz. Das Material ist für Inlays und Onlays gut geeignet. Die Restaurationen „saugen“ quasi die Farbe ihrer natürlichen Zahnschmelzumgebung auf und „verschwinden“ beinah in der Restzahnsubstanz.
- Die IPS e.max Press Multi-Rohlinge weisen einen an der Natur angelehnten Farbverlauf vom Dentin zur Schneide auf.
- Mit den stark opaleszierenden IPS e.max Impulse-Rohlingen in den Helligkeitsvarianten Opal 1 und Opal 2 steht eine Variante für sehr dünne, helle Veneers zur Verfügung.
Dank dieser Vielfalt lässt sich vollanatomisch (Maltechnik), teilreduziert (Cut-back-Technik) oder vollreduziert (klassische Schichttechnik) arbeiten; immer mit der Gewissheit, eine stabile Basis mit ausreichender Festigkeit zu haben. Zudem können CAD/CAM-Technologien in die Presstechnik eingebunden werden, was das Vorgehen auch für digitale Enthusiasten attraktiv macht.
Hybrid: CAD/CAM trifft auf Presstechnik
In der Regel nutze ich bei der Herstellung von IPS e.max Press Restaurationen fast ausschließlich die CAD/CAM-gestützte Fertigung und vereine das Beste aus beiden Welten: Die Effizienz des computergestützten Designs und des CNC-gestützten Fräsens trifft auf die hohe Präzision und Ästhetik der Presstechnik.
Die Restaurationen werden digital konstruiert und aus Wachs gefräst, und anschließend wird auf analogem Weg weitergearbeitet. Ein Umweg? Nein, sondern ein Weg, der mir viele Vorteile bringt. Restaurationen mit dünnen Rändern und Randverläufen mit steilen Winkeln lassen sich präziser pressen als CAD/CAM-schleifen. Limitierender Faktor ist der Radius des Schleifkörpers bzw. Fräsers. Der Randschluss ist bei gepressten Restaurationen deutlich präziser [2]. Zudem lassen sich über die Hybridtechnik (digital und analog) beispielsweise mehrere Veneers für eine Frontzahnversorgung in einem Arbeitsgang pressen. Das ist effizient und spart Zeit, wobei dies individuell von der Arbeitsweise des Zahntechnikers abhängig ist. In meinem Fall steht „nur“ eine CNC-Maschine zur Verfügung, die hauptsächlich für trocken bearbeitbare Materialien eingesetzt wird. Aber warum nicht händisch aufwachsen, sondern die CAD-Software nutzen und in Wachs fräsen? Auch hier habe ich den für mich idealen Weg gewählt. Voraussetzung für „meine“ Arbeitsweise ist, dass die CAD/CAM-Technik gut im Workflow integriert ist und die notwendigen Komponenten und Arbeitsschritte beherrscht werden. Wer mit seinem digitalen Handwerkszeug gut umgehen kann, agiert in der Software schneller als auf analogem Weg. Zudem modelliere ich vor der Anfertigung eines Zahnersatzes immer ein händisches Wax-up – die Betonung liegt auf „immer“. Wenn dies händisch erfolgt, wird das Wax-Up nachfolgend digitalisiert, denn nach dem Digitalisieren des Wax-ups ist es relativ einfach, die präparierte Situation mit der Vorlage zu überlagern (Matching der Daten) und eine virtuelle Konstruktion zu generieren.
Patientenfall
Anhand eines Patientenfalles schildere ich das Hybridverfahren aus digitaler Konstruktion und analoger Umsetzung. Die 41-jährige Patientin konsultierte die Zahnarztpraxis mit dem Wunsch einer ästhetischen Verbesserung ihrer dentalen Situation. Das Zahnfleisch im Frontzahnbereich hatte sich zurückgebildet, wodurch die Übergänge der Frontzahn-Veneers (acht Jahre in situ) exponiert waren (Abb. 4). Eine erste ästhetische Analyse zeigte, dass die Patientin eine hohe Lachlinie aufwies – ein Gummy Smile. Daher würden längere Zahnkronen optisch gut zu ihr passen. Um dies zu prüfen und zu visualisieren, wurde zunächst ein ästhetisch-diagnostisches Wax-up angefertigt, das nach dem Feintuning auf dem Modell via CAD/CAM-Technik auf das Provisorium und somit in den Patientenmund übertragen werden konnte. Neben der Neuversorgung der Zähne 12 bis 22 und der Verlängerung bzw. Harmonisierung der Eckzähne bestand Handlungsbedarf im Seitenzahnbereich des Oberkiefers. Hier zeigten sich abgebrochene Zähne (Zahn 15, Zahn 25) und weitere Defekte. Die vorliegende Falldokumentation konzentriert sich auf die Umsetzung der Frontzahnversorgungen.
Wird im Sinne eines Backward-Plannings vorgegangen, bewegen wir uns immer im Rahmen des angestrebten Ziels. Ich arbeite nach folgendem Ablauf: Digitalisieren des Wax-ups, CAD-Konstruktion, Übergabe der Konstruktionsdaten an die CAM-Einheit und Fertigung einer provisorischen PMMA-Versorgung in der laboreigenen Fräsmaschine. Das Angenehme am CAD/CAM-unterstützten Weg ist die Möglichkeit, die im Wax-up erarbeitete ästhetische „Außenhaut“ auf jede Art von Versorgung überführen zu können – sei es für ein Mock-up, ein Provisorium oder später in vollanatomische, teil- oder vollreduzierte Gerüste für den definitiven Zahnersatz. Ob und in welchem Umfang analoge Verfahren vor oder zwischen den digitalen Arbeitsschritten eingesetzt werden, ist aus meiner Sicht nicht relevant. Was zählt, sind Präzision, maximaler Nutzen, hohe Effizienz und bestmögliche Ergebnisse. Das Wax-up konnte präzise in ein Provisorium überführt werden. Im Mund der Patientin wurde evaluiert, ob und inwieweit die neuen Zahnformen und -längen funktionell und ästhetisch passend sind und von der Patientin sowie ihrem sozialen Umfeld akzeptiert werden (Abb. 5).
Anfertigung der definitiven Restauration
Der digitale Herstellungsprozess wird in den Abbildungen 6 bis 9 beispielhaft an einem fast identischen Fall visualisiert. Zunächst wurde in der Software das Design des Provisoriums – das digitalisierte Wax-up – aufgerufen und an den Modellscan der präparierten Zahnstümpfe angepasst (Matching). Ein Vorteil des CAD/CAM-unterstützten Workflows ist, dass das getragene und mit den Funktionsspuren versehene Provisorium eingescannt werden kann. Dies liefert wichtige funktionelle Informationen, die in den definitiven Zahnersatz einfließen.
In der Software kann entschieden werden, ob vollanatomisch oder mit reduzierten Gerüsten weitergearbeitet werden soll. Diese Auswahl wird in der CAD-Software wesentlich erleichtert, da die Gerüste auf Knopfdruck entsprechend reduziert und angepasst werden können. Exemplarisch sind reduzierte bzw. vestibulär reduzierte Gerüste dargestellt. In Kombination mit einer manuellen Schichtung stehen dem Zahntechniker so noch mehr Möglichkeiten offen, um die Natur zu imitieren.
Nach dem Herausfräsen der Wachsgerüste (Abb. 10) wurden diese vorsichtig aus der Materialscheibe getrennt (Abb. 11) und für das Einbetten vorbereitet. Die Wachsobjekte wurden auf das Modell aufgesetzt und Störstellen entfernt (Abb. 12). Nun offenbarte sich erneut, warum ich diesen – vermeintlich umständlichen – Weg favorisiere. Die Darstellung der Ränder ist beim rein CAD/CAM-gestützten Weg das „Zünglein an der Waage“. Nicht jede Präparationsform lässt sich präzise mit der Fräsmaschine darstellen. In solchen Fällen ist es wichtig, die Ränder nachzuwachsen (Abb. 13) und somit die Basis zu schaffen, um mittels hochpräziser Presstechnik einen exakt passenden Randschluss zu generieren. Nach der CAD/CAM-gestützten Herstellung der Wachsgerüste konnte im klassischen Workflow der Presstechnik weitergearbeitet werden. Die Gerüste waren für das Einbetten bereit (Abb. 14 und 15) und wurden in Presskeramik überführt.
Nach den Vorbereitungen für die eigentliche Pressung ist nun die Materialauswahl der nächste Schritt. Als Material für das Pressen der Gerüste kamen IPS e.max Press LT A2 Rohlinge zur Anwendung (Abb. 16a und b). Der Pressvorgang erfolgte im üblichen Vorgehen: Gerüste ausbetten, absäuern und für die Weiterverarbeitung vorbereiten (Abb. 17a und b).
- Zahn 12 bis Zahn 22: Aufgrund der besseren Lichtdynamik sollten die Kronen verblendet werden.
- Zahn 13 und 23: Aufgrund der Platzverhältnisse (0,3 mm) sollten hauchdünne monolithische Veneers gefertigt werden.
- Die Seitenzähne sollten vollanatomisch hergestellt werden.
Erneut zeigte sich die Vielseitigkeit der IPS e.max Press Glaskeramik. Obwohl weniger transluzente Rohlinge ausgewählt wurden (LT = Low Translucency), bietet die Keramik aufgrund ihrer dentinähnlichen Sättigung und ihrer Farbabstufung in 16 A–D-Farben ein breites Spektrum, um Zähne so natürlich wie möglich zu rekonstruieren. Die verwendeten LT-Rohlinge eignen sich ideal für die Herstellung von Seitenzahnkronen. Zudem lassen sie sich aufgrund ihres an die Natur angelehnten Helligkeitswerts und Chromas mit Schichtkeramik ästhetisch optimieren. In unserem Fall kam dies bei den vier mittleren Frontzähnen zum Tragen. Da die Eckzahn-Veneers lediglich 0,3 mm dünn waren (Abb. 18), boten die LT-Rohlinge ausreichend Transluzenz, um das Chroma der natürlichen Zähne zu transportieren. Das Material ist zugleich opak genug, um die satte Farbe der Eckzähne etwas abzuschwächen.
Rohbrandeinprobe
Die LT-Gerüste (Cut-back) wurden verblendet und die Kronen für die Seitenzähne fertiggestellt. Eine Rohbrandeinprobe sollte zeigen, ob wir auf dem richtigen Weg waren (Abb. 19a und b). Bei anspruchsvollen Patienten, die klar äußern, dass ihre neuen Zähne „aussehen sollen wie …“, empfehle ich immer eine Rohbrandeinprobe. Ich stelle die Restaurationen bereits zur Einprobe fertig (inklusive Glanzbrand). So lässt sich während der Begutachtung im Patientenmund der Glanzgrad individuell einstellen. Wenn nötig werden entsprechende Korrekturen vorgenommen. Zeigt sich bei der Einprobe, dass alles passt, könnten die Restaurationen eingesetzt werden. Auf der Basis der Rohbrandeinprobe erfolgten im Labor noch kleine Korrekturen. Danach wurden die Restaurationen fertiggestellt (Abb. 20a und b). Für feine Korrekturen bieten die IPS e.max Materialien adäquate Lösungen. Mit geringem Aufwand ist es möglich, den Helligkeitswert zu ändern, ohne Einfluss auf die Grundzahnfarbe zu nehmen (Abb. 21). In diesen Fällen verwende ich zum Beispiel gerne die IPS e.max Ceram Power-Massen.
Einsetztermin
Unmittelbar nach der adhäsiven Befestigung (Variolink Esthetic von Ivoclar) wurde die Situation im Mund fotografiert. Auf den Fotos ist noch etwas überschüssiges Befestigungsmaterial zu sehen (Abb. 22). Das marginale Gewebe und insbesondere die Papillen haben sich noch nicht komplett angelegt und brauchen noch ein paar Tage, bis sie sich vollständig an die keramischen Restaurationen adaptiert haben. Dennoch geht bereits aus diesen Aufnahmen hervor, wie gut die Lichtdynamik der Unterkieferzähne mit einer Kombination aus IPS e.max Press LT-Gerüsten und Verblendkeramik reproduziert werden konnte. Das war die Voraussetzung für die Neuversorgung der Oberkieferfrontzähne.
Ergebnis
Der Patientin war es wichtig, „ihre Neuen“ an die natürliche Bezahnung im Unterkiefer anzupassen. Sie wünschte Lebendigkeit und Natürlichkeit. Selbst die hauchdünnen monolithischen IPS e.max Press LT A2 Veneers auf den Eckzähnen machen einen guten Job und erfüllen den Wunsch der Patientin perfekt (Abb. 23). Solche Ergebnisse sind für mich immer wieder eine befriedigende Erfahrung und zeigen, wie wichtig das Verständnis von Zahnfarbe ist. Denn nur wenn ich weiß, was es zu rekonstruieren gilt, kann ich erfolgreich sein. Vorausgesetzt, es sind adäquate Materialien vorhanden.
Fazit
Mit dem Konzept der IPS e.max Materialien hat Ivoclar das Verständnis für Zahnfarbe sehr gut aufgegriffen. Uns Zahntechnikern stehen Materialien zur Verfügung, mit denen wir auf nahezu jede Situation reagieren können. Und ist es nicht genau das, was unseren zahntechnischen Alltag ausmacht? Fast täglich müssen wir auf neue Herausforderungen reagieren – denn unsere Arbeit ist so vielfältig wie unsere Patienten. Dieser Vielfalt, aber auch dem Anspruch an Langlebigkeit und Sicherheit kommt Ivoclar mit seinem IPS e.max Konzept nach. Wir können monolithisch arbeiten oder verblenden, wir können digitale Wege einbinden oder rein analog arbeiten, wir können verschiedene Komponenten verbinden … Die Möglichkeiten sind grenzenlos – unsere zahntechnischen Herausforderungen sind es auch.
Bastian Wagner beendete 2005 seine Ausbildung zum Zahntechniker als bester Absolvent der Berufsschule Augsburg. Es folgten lehrreiche Jahre bei Ztm. Hans-Jürgen Stecher. Bastian Wagner spezialisierte sich in den Bereichen Ästhetik und Funktion, Vollkeramik und Implantatprothetik. 2010/2011 besuchte er die Meisterschule in München, die er erfolgreich abschloss. 2011 übernahm er die Leitung des Praxislabors von Dr. Markus Regensburger in München. Er sammelte wichtige Erfahrungen und besuchte zahlreiche Fort- und Weiterbildungen im In- und Ausland, z. B. in Japan und Frankreich, zu den Themen Ästhetik, Funktion, Phonetik und Implantatprothetik. Seit 2015 ist Bastian Wagner als Referent für verschiedene Dentalfirmen tätig. Bis 2020 arbeitete er für die Implaneo Dental Clinic in München, u. a. für Dr. Wolfgang Bolz, Prof. Dr. Hannes Wachtel und Dr. Paul Schuh – eine wichtige Zeit, die ihn zahntechnisch, v. a. aber auch interdisziplinär weit nach vorne brachte. 2021 folgte mit der Gründung des Dentallabors „Wagner Dental Design GmbH“ der Schritt in die Selbstständigkeit.
Kontakt
Wagner Dental Design GmbH
Buchenweg 17
87719 Mindelheim
Tel. +49 8261 2290017
Mobil +49 173 3686173
kontakt@wagner-dental-design.com
www.wagner-dental-design.com
Literatur
[1] Studer F., Customer Satisfaction – IPS e.max Press, Internal Memo, Ivoclar, 2020
[2] Petra C. Guess, Thaleia Vagopoulou, Yu Zhang, Martin Wolkewitz, and Joerg R. Strube
Marginal and internal fit of heat pressed versus CAD/CAM fabricated all-Ceramic onlays after exposure to thermo-mechanical fatigue. J Dent. 2014 Feb; 42(2): 199–209.
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Fachbeitrag
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25.07.24
Komplexe restaurative Rehabilitation
Presstechnik: Wie sich im Laboralltag digitale und analoge Verfahren vereinen lassen
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