Fachbeitrag
Technik
15.11.24
Weitspannige Brücken aus hochfestem Zirkonoxid
Festigkeit, Farbe und Transluzenz ohne Stufen in einer Scheibe
Bei der Verwendung metallfreier Keramiken stellen weitspannige Brücken eine besondere Herausforderung dar. Um die Anforderungen in puncto Mechanik und Transluzenz zu erfüllen, werden in einer Scheibe die Zirkonoxide 3Y-TZP und 5Y-TZP vereint: 3Y-TZP bietet hohe Festigkeit, 5Y-TZP gewährleistet gute Lichtdurchlässigkeit und schmelzähnliche ästhetische Eigenschaften. Auf dem Markt sind verschiedene Kombinationen aus 3Y- und 5Y-TZP erhältlich. Die einzige „One Disc“-Lösung mit einem stufenlosen Verlauf von Festigkeit, Farbe und Transluzenz ist jedoch IPS e.max ZirCAD Prime von Ivoclar. Dieser klinische Fall zeigt, wie diese mittels GT-Technologie hergestellten Scheiben für hochästhetische Ergebnisse ohne sichtbare Schichten sorgen. Die Restaurationen wurden von Zahntechniker Ivan Unfeter angefertigt.
Metallfreie Keramikmaterialien brachten einen Durchbruch in der modernen ästhetischen Zahnheilkunde: Das für Metallgerüste typische gräuliche Erscheinungsbild gehört bei Vollkeramikrestaurationen schon länger der Vergangenheit an. Verantwortlich für die sehr gute gingivale Verträglichkeit ist die hohe Biokompatibilität.
Ein weiterer Vorteil ist die maschinelle Bearbeitbarkeit von Keramikblöcken und -scheiben. In kürzester Zeit lassen sich präzise Restaurationen fertigen. Zirkonoxid ist eine hochfeste Oxidkeramik, ideal für die Herstellung mehrgliedriger, metallfreier Restaurationen. In den Anfängen wurden Keramikwerkstoffe auf Kappen bzw. Gerüsten aus Zirkonoxid geschichtet, um gute ästhetische Ergebnisse zu erzielen. Diese Methode lieferte insgesamt akzeptable Ergebnisse, jedoch waren Abplatzungen ein häufiges Problem.
In den letzten Jahren wurde verstärkt an der Entwicklung monolithischer metallfreier Kronen und Brücken gearbeitet, da sie hervorragende mechanische Eigenschaften bieten. Ein weiterer Vorteil: Ohne Schichtaufbau besteht keine Anfälligkeit für Abplatzungen bzw. Ablösungen.
Klinischer Fall
Ein 42-jähriger Patient kam mit dem Wunsch in die Praxis, das ästhetische Erscheinungsbild seiner Zähne zu verbessern. Neben der Ästhetik war er auch mit der Funktionalität seiner bestehenden Restauration unzufrieden. Während der Anamnese wurde der impaktierte obere linke Eckzahn bewertet. Vor einigen Jahren wurde eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt. Das Ergebnis der Untersuchung zeigte eine Mittellinienverschiebung im Oberkiefer im Vergleich zur Gesichtsmitte (Abb. 1).
Die Okklusionsebene war ungleichmäßig (Abb. 2). Im Bereich 22–23 wurde zudem mit einer Adhäsivbrücke restauriert. Die seitlichen Schneidezähne wiesen eine auffällig ungleiche Form auf, insbesondere in der Zahnbreite (Abb. 3). Im Bereich der Molaren bestand ein Zahn-zu-Zahn-Kontakt, während bei den Prämolaren ein offener Biss vorlag (Abb. 4 und 5). Zahn 15 hatte eine große, alte MOD-Kompositfüllung (Abb. 6 und 7).
Bei der ausführlichen Untersuchung der Okklusion wurde eine fehlende Eckzahnführung festgestellt. Auf der rechten Seite okkludiert der Eckzahn 43 mit den Zähnen 12 und 11 und verstärkt deren Abrasion. Dieser Kontakt resultiert aus einer unzureichenden Breite der seitlichen Schneidezähne. Die fehlende Führung auf der linken Seite ist auf den impaktierten oberen Eckzahn zurückzuführen.
Behandlungsplanung
Im Behandlungsplan ist vor der prothetischen Behandlung zunächst eine kieferorthopädische Therapie vorgesehen.
Eine Veränderung der Zahnposition ist erforderlich, um ein ausreichendes okklusales Relief zu erreichen. Die Ziele der kieferorthopädischen Therapie sind: Extraktion des impaktierten Eckzahns, Verschiebung der Mittellinie im Oberkiefer zur Gesichtsmitte und Erreichen einer Klasse-I-Okklusion in den Seitenzahnbereichen (Abb. 8). Die Extraktion von Zahn 12 war aufgrund von schwerwiegenden Wurzelschäden erforderlich.
Die Extrusion des oberen Eckzahns war aufgrund der Ankylose nicht erfolgreich, da keine Wurzelbewegung erreicht werden konnte. Daher war die Extraktion des oberen Eckzahns leider unumgänglich (Abb. 9 und 10).
Durch die kieferorthopädische Behandlung konnten die Probleme mit der Okklusion und der Mittellinie auf ein akzeptables Maß reduziert werden (Abb. 11). Die minimalen okklusalen Abweichungen sollten im Rahmen der prothetischen Behandlung nochmals aufgenommen werden.
Teilprothese für 15 bis 25
Die Extraktion des oberen Eckzahns in Verbindung mit der zuvor erfolgten Extraktion des seitlichen Schneidezahns bedingte eine erhebliche Beeinträchtigung in der linken Oberkieferregion (Abb. 12 und 13). Bemühungen, den Patienten für ein Knochenaufbauverfahren und eine Implantateingliederung zu gewinnen, waren erfolglos. Der Patient entschied sich für eine Verblockung mit einer festsitzenden Restauration nach der kieferorthopädischen Behandlung, da dies das sicherste Ergebnis versprach und ohnehin eine Präparation der Zähne erforderlich gemacht hätte. Daher wurde abschließend eine festsitzende Teilprothese für die Zähne 15 bis 25 eingesetzt. Die Präparation der Zähne 13 bis 25 erfolgte nach Standardvorgaben für metallfreie Zirkonoxid-Kronen. Zahn 14, der intakt war, aber keinen perfekten okklusalen Kontakt aufwies, erhielt ein okklusal-vestibuläres Veneer aus Glaskeramik. Abschließend wurde für Zahn 15, aufgrund der großen früheren Restauration, eine Kronenpräparation durchgeführt. Für metallfreie Kronen und Brücken wird eine ausgeprägte Hohlkehlpräparation als Präparationsgrenze empfohlen (Abb. 14).
Ein Scan der Zähne erfolgte mit dem Intraoralscanner Trios 4 von 3Shape. Als Retraktionsfäden wurde Ultrapack, Größe 000, in Verbindung mit Viscostat Clear (beide von Ultradent) verwendet. Die Abformungsverarbeitung und die nachfolgende CAD-Modellerstellung erfolgten in der Software Dental System Premium (3Shape). Besonderes Augenmerk galt dem Knochendefekt, dessen Rekonstruktion mithilfe von Gingivaelementen erfolgen sollte (Abb. 15). Dabei kommt dem Patienten seine niedrige Lachlinie zugute.
Provisorische Versorgung
Die provisorische Versorgung wurde aus einem PMMA-Material (Telio CAD, Ivoclar) in der Fräsmaschine PrograMill DRY von Ivoclar gefräst. Das Erscheinungsbild der neuen Zähne war für den Patienten zunächst gewöhnungsbedürftig. Da die Zähne verblockt werden sollten, mussten sie breiter gestaltet werden (Abb. 16). Zudem erforderte der minimal verbliebende offene Biss eine Elongation der Zähne. Nach einiger Zeit hatte sich die Restauration gut eingefügt und der Patient sich an die Ästhetik des neuen Erscheinungsbilds gewöhnt (Abb. 17). Zur Befestigung der provisorischen Brücke wurde der provisorische Kompositzement Telio Link von Ivoclar verwendet.
Definitive Versorgung
Für die definitive Versorgung wurde ein hochfestes, metallfreies Material benötigt, das den hohen Belastungen bei seitlichen Bewegungen im Rahmen einer reduzierten Kieferführung standhält. Die mechanischen Herausforderungen wurden durch den fehlenden seitlichen Schneidezahn und den dadurch vergrößerten zahnlosen Bereich zusätzlich verstärkt. Daher wurde für die Restauration eine weitspannige, mehrgliedrige Brücke mit acht Gliedern von Zahn 13 bis 25 vorgesehen, um eine Zahnverschiebung nach
der kieferorthopädischen Behandlung auszuschließen und einen geeigneten Widerstand gegen Druckkräfte zu gewährleisten. Für die Zähne 14 und 15 wurden Einzelzahnrestaurationen geplant.
Um eine hohe Festigkeit und gleichzeitig eine ausgezeichnete Ästhetik zu erzielen, wurde das Material IPS e.max ZirCAD Prime von Ivoclar ausgewählt. Für die vorliegende Indikation sind die IPS e.max ZirCAD Prime Scheiben das Material der Wahl. Dieses Material bietet darüber hinaus die Möglichkeit, auf die Gerüststruktur zu schichten – im vorliegenden Fall mit pinkem Kompositmaterial –, um die gewünschte rote Ästhetik im Gingivabereich zu erreichen (SR Nexco, Ivoclar).
Die Abbildungen 18 bis 20 zeigen die ästhetischen Eigenschaften der definitiven Versorgung. Die Einzelkrone wurde ebenfalls aus IPS e.max ZirCAD Prime gefertigt, für die Herstellung des Veneers wurde die Lithiumdisilikat-Glaskeramik IPS e.max CAD verwendet. Unter anderem aufgrund seiner lichtoptischen Eigenschaften ist dieses Material beispielsweise für die Herstellung von Veneers ideal geeignet.
Alle Restaurationen wurden mit Variolink Esthetic DC von Ivoclar befestigt. Komposite empfehlen sich für die Befestigung von Zirkonoxid-Kronen, um neben den ausgezeichneten Retentionseigenschaften eine sichere, ästhetische Randadaption zu erzielen (Abb. 21).
Die Vorbehandlung der Zirkonoxid-Restaurationen erfolgte mit Monobond Plus, das ätzbare Lithiumdisilikat-Veneer wurde mit Monobond Etch&Prime vorbehandelt, die Zahnoberflächen mit Adhese Universal (alle Ivoclar). Für die Okklusionsprüfung wurde 12-µm-Artikulationsfolie (Bausch) verwendet. Erforderliche Anpassungen erfolgten mithilfe eines Schnelllaufhandstücks. Anschließend wurden die Okklusalflächen mit einem zweistufigen Poliersystem (OptraGloss, Ivoclar) poliert. Abbildung 22 zeigt den zufriedenen Patienten nach Abschluss der Behandlung.
Fazit
Weltweit steht metallfreie Keramik für ästhetische Restaurationen. Neben der Ästhetik müssen jedoch auch funktionale Anforderungen berücksichtigt werden, was häufig den Einsatz hochfester Materialien erfordert, die hohen Okklusalkräften in bestimmten Bereichen standhalten können. In dieser Hinsicht stellen weitspannige Brücken mit zwei Zwischengliedern oder verblockte Brücken besondere Herausforderungen dar.
Durch die Kombination der beiden Zirkonoxid-Pulver 3Y-TZP und 5Y-TZP werden Festigkeit und Ästhetik bei IPS e.max ZirCAD Prime in einem Produkt vereint. Unter Einbeziehung der GT-Technologie bieten solche Materialien eine zuverlässige und hochästhetische Alternative zu klassischen, metallkeramischen Versorgungen.
Danimir Jevremović, Jahrgang 1978, schloss sein Zahnmedizinstudium mit besten Noten ab und war der jüngste und beste Absolvent der Universität Belgrad/Serbien. Während seines Masterstudiums, seiner Spezialisierung und seiner Doktorarbeit beschäftigte er sich mit modernen vollkeramischen Systemen, adhäsiven Restaurationen und den Prinzipien der minimalinvasiven Zahnheilkunde. Bekannt für sein künstlerisches Verständnis der Zahnmedizin, sieht er die Prothetik als Vermittlung zwischen der Schönheit des Lächelns und eines talentierten Teams. Im Jahr 2009 wurde er Assistenzprofessor an der Universität für Wirtschaft, Fakultät für Zahnmedizin, in Pančevo/Serbien. Er erweiterte sein Spektrum durch Besuche in Liechtenstein, der Schweiz, Deutschland, England und Wales. Im Jahr 2015 wurde er zum außerordentlichen Professor ernannt, 2017 erhielt er den Titel eines Professors an derselben Fakultät. Seit 2017 ist er Vorsitzender der Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Leiter der Ethikkommission und Leiter der Abteilung für Klinische Zahnheilkunde an der Fakultät für Zahnmedizin in Pančevo. Seit 2019 ist er Prodekan für Wissenschaft an der Fakultät, seit 2022 Prodekan für Internationale Zusammenarbeit. Er ist Autor eines Buches, zweier Monographien und eines praktischen Notizbuchs für Zahnmedizinstudenten. Außerdem Autor und Co-Autor zahlreicher wissenschaftlicher Publikationen, Teilnehmer an internationalen Projekten sowie Dozent auf nationalen und internationalen Symposien.
Kontakt
Prof. Dr. Danimir Jevremović
University Business Academy
School of Dentistry
Žarka Zrenjanina 179
26000 Pančevo/Serbien
danimir.jevremovic@externals.ivoclar.com
CADdent hat seine Fertigungsverfahren um die hochpräzise HYBRID-Fertigung ergänzt. Diese innovative Fertigungsmethode vereint die Vorteile des LaserMelting-Verfahrens mit der CNC-Technik, und ist somit ideal für teleskopierende sowie okklusal direkt verschraubte Arbeiten geeignet. Besonderes Augenmerk liegt bei der inhouse Weiterentwicklung des Fertigungsverfahren auf der Präzision, so kann CADdent nun eine durchgängige Vestibulärfläche mit einer Dicke von nur 0,4 - 0,5 mm realisieren. Zudem ist CADdent das einzige Fertigungszentrum in Deutschland, das die Bearbeitung von Titan im Hybrid-Verfahren anbietet.
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