Fachbeitrag
Grundlagen & Forschung
30.03.22
Lingualisierung neu gedacht
Totalprothetik: Pala Mix & Match im zahntechnischen Alltag – Teil 4
Der vierte Teil dieser Serie dreht sich um die Mix & Match Thematik in Verbindung mit der klassischen lingualisierten Okklusion und dem Einsatz der folgenden Zahnlinien: Premium 6 Frontzähne im OK und UK plus Mondial 8 Oberkiefer-Seitenzähne plus Idealis 8 Unterkiefer-Seitenzähne. Diese Kombination ist ein Beispiel der Mix & Match Praktik, die bei Kulzer seit vielen Jahren erfolgreich zum Einsatz kommt. In dieser Variante wird eine Möglichkeit der lingualisierten Okklusion mit flacheren UK-Seitenzähnen in Kombination mit stärker ausgeprägten Kauflächen im OK dargestellt, die in den USA sehr beliebt ist.
Der Vorteil dieser Variante mit Mondial 8 Oberkiefer-Seitenzähnen und Idealis 8 Unterkiefer-Seitenzähnen (Abb. 1 und 2) liegt darin, dass sensibleren Patienten, die Probleme mit einer ausgeprägten UK-Höckerneigung haben, ein deutlich effektiveres Kauverhalten ermöglicht wird, da durch die sehr gute Profilierung der OK-Zähne eine bessere und schnellere Zerkleinerung der Nahrung erreicht wird. Das bedeutet: weniger Aufwand beim Kauen, weniger Belastung und damit auch weniger Abbauprozesse auf Gewebe und Knochen. Das erhöht die Patientenzufriedenheit! Diese Kombination ist nur ohne Weiteres möglich, da die Idealis Seitenzahngarnituren bei der Entwicklung mit den Mondial Seitenzahngarnituren abgeglichen und gleich skaliert wurden und dementsprechend in der lingualisierten Okklusion exakt zusammenpassen. Zu erkennen ist das auch an der gleichen Größenbezeichnung. Da auch dem TiF-System die Aufstellung in der lingualisierten Okklusion zugrunde liegt, weicht die Aufstellung mit dem Idealis 8 Seitenzahn im Unterkiefer hinsichtlich Vorgehensweise und im Aufbau kaum ab. Lediglich was die Neigung der Molaren nach lingual betrifft, wird sich eine kleine Abweichung von der Aufstellung mit den Mondial 8 Seitenzähnen ergeben. Diese Modifikation ist aber nicht systembedingt, sondern auf den Zahn, seine Bauweise und den speziellen Einsatz bezogen.
Aufstellung Unterkiefer
Die Unterkiefer-Aufstellung bis einschließlich der ersten Prämolaren wird auf die gleiche Weise wie beim TiF-System montiert. Daher stehen die inzisalen Schneidekanten der Unterkiefer-Schneidezähne im Bereich der Okklusionsebene, während die Eckzähne und die ersten Prämolaren diese ein wenig überragen (Abb. 3 und 4). Im geschilderten Fall werden nun die Premium-Frontzähne verwendet, die eine besondere Natürlichkeit und Jugendlichkeit ausstrahlen. Dabei können sie durch einfaches Beschleifen mit Abrasionen versehen werden und durch Abtragen der Schneideschicht intensiver chromatisch erscheinen, kurz gesagt: Es kann sehr einfach ein individuelles Erscheinungsbild erzeugt werden. Dank dieser Möglichkeiten sind die Premium-Frontzähne unproblematisch altersbezogen anwendbar, ohne die Materialeigenschaften zu verändern (siehe auch Abb. 1). Die unteren restlichen Seitenzähne werden wieder so aufgestellt, dass die zweiten Prämolaren mit ihren bukkalen Anteilen im Bereich der Okklusionsebene und die ersten Molaren mesial in diesem Bereich liegen, distal aber die Okklusionsebene ein wenig überragen (Abb. 5 und 6). Nachdem die obligatorische Kontrolle der sagittalen Aufstelllinie durchgeführt wurde (Abb. 7), kommt hier eine Besonderheit zum Tragen, die immer dann zu beachten ist, wenn es speziell um das Thema der lingualisierten Okklusion in der Totalprothetik geht, nämlich um die Frage: Wie werden die ersten Molaren beziehungsweise die Sechser und/oder die Siebener aufgestellt und wie steht es um die Neigung der Molaren nach lingual? In Abbildung 8 und 9 ist die sogenannte „Bohrerprobe“ zu sehen, die sich von der bereits beschriebenen (vgl. dd 11/21, S. 38, Abb. 10) unterscheidet. Im dritten Teil dieser Serie wurde außerdem über die linguale Neigung der Seitenzähne berichtet: „Die Ausrichtung der Molaren nach lingual sollten nach Möglichkeit immer in Abhängigkeit der Innenwinkel der jeweiligen Zähne, die zum Einsatz kommen, geneigt werden, damit zum einen die Aufstellung und damit die Verzahnung der Antagonisten sehr einfach erfolgen kann. Zum anderen stehen dann die unteren Molaren in ihrer Neigung in einer idealen Position, […] da sich die Innenwinkel der Molaren im einem exakt gleichen Winkel zur transversalen Okklusionsebene befinden.“ (Karl-Heinz Körholz, dd 11/21, S. 39). Hier ergibt sich eine wesentliche Abweichung zur in diesem Teil beschriebenen Aufstellung, denn es wurden statt der Mondial 8 die Idealis 8 Seitenzähne verwendet und diese haben ganz andere Merkmale und Aufgaben in einer totalprothetischen Versorgung zu erfüllen als die Premium 8 oder die zuvor verwendeten Mondial 8.
Karl-Heinz Körholz wies bereits in den früheren Teilen darauf hin, dass man sich mit den Materialien und Werkstoffen genau auseinandersetzen müsse, um diese ihrer Bestimmung gemäß richtig einsetzen zu können. Das heißt in diesem Fall: ein anderer Zahn, andere Konstruktionsmerkmale, eine andere Zielrichtung oder -gruppe haben eine Korrektur der Verarbeitung zur Folge. Der Idealis 8 ist völlig anders aufgebaut und tendenziell ein Zahn, der in die Gruppe derjenigen Zähne gehört, die bei der Aufstellung ihre größte Effektivität erreichen, wenn sie in der lingualisierten Okklusion eingesetzt werden. Er kann aber bei Anwendung im OK und UK genauso in einer Zahn-zu-zwei-Zahn-Aufstellung verwendet werden. Dabei hat er trotz seiner Flachhöckrigkeit eine definierte Zentrik. Er ist auch voluminöser und kann dadurch besser eventuell darunterliegende Konstruktionselemente verdecken. Es ist also ein multifunktioneller Zahn. Das heißt, dass er in seiner Morphologie besonders ist und in der Art der Aufstellung etwas anders behandelt werden muss. Zwar liegen die Bohrer in der gleichen Weise auf den ersten Molaren, doch ist hier, im Gegensatz zu der Aufstellung der Mondial Seitenzähne (dd 11/21, S. 38, Abb. 8 ff.) keine Neigung nach lingual zu erkennen. Um das zu erklären, wählen wir einen Weg, den Karl-Heinz Körholz seit Jahren bei beinahe jedem neuen Zahn gegangen ist, den er verarbeitet hat: Nach entsprechender Vermessung lässt sich feststellen, dass beim Idealis 8 die beiden Innenwinkel jeweils circa 25° betragen, dementsprechend sollte er ohne linguale Neigung aufgestellt werden (Abb. 11 und 12). Im Vergleich dazu noch einmal der in den beiden vorherigen Artikeln beschriebene Mondial 8 (Abb. 13), der im Gegensatz zum Idealis 8 Winkel von 38° und 32° besitzt und somit um circa 3° geneigt werden sollte (vergl. dd 11/21, S. 39, Abb. 9). Daraus lässt sich ableiten, dass der Idealis 8 für einen ganz anderen Einsatz bestimmt ist, er soll nämlich dem Patienten zwar eine eindeutige zentrale Position bieten, aber aus dieser Statik heraus wesentlich leichter in die Dynamik wechseln können. Damit lassen sich die Scher- oder Reibungskräfte bei desolateren Kieferkämmen deutlich reduzieren. Im Folgenden zeige ich, dass ein weiteres Merkmal diese Funktion noch positiv unterstützt (Abb. 27 ff.). Um die Funktion der lingualisierten Okklusion noch zu verstärken, sollte bei der Aufstellung der unteren zweiten Prämolaren bereits darauf geachtet werden, dass diese ebenfalls keine linguale Neigung ausweisen (Abb. 14 und 15). Was aber in jedem Fall erhalten bleiben muss, ist die sogenannte „Stufen-Aufstellung“, worauf insbesondere Karl-Heinz Körholz großen Wert legt. Hierbei entsteht, von lingual gesehen, eine Treppe vom Vierer über den Fünfer zum Sechser (Abb. 16 bis 19).
Aufstellung Oberkiefer
Die Oberkiefer-Seitenzähne, die für diesen besonderen Fall ausgewählt wurden, sind die Mondial 8. Da diese hinsichtlich ihrer Größe genauso wie die Idealis skaliert sind, sich bereits sowohl in der klassischen TiF-Aufstellung wie in jedem anderen System bewährt haben(siehe vorherige Teile), sind sie auch hier prädestiniert. Hier wird außerdem bei der Lingualisierung der Vorteil der stärkeren Profilierung der OK-Kaufläche genutzt, was sich in einer erhöhten Kauleistung und damit geringeren Belastung des Gewebes widerspiegelt. Die schnellere Dynamik der Idealis 8 wird dadurch in keinster Weise behindert. Die Aufstellung der oberen ersten Molaren erfolgt zunächst wie bei der TiF-Aufstellung oder anderen Aufstellungen in der lingualisierten Okklusion. Dabei ist wieder auf die Tripodisierung zu achten (Abb. 20 bis 25). Eine Besonderheit, die bereits bei der Betrachtung der zentralen Punkte in der Tripodisierung auffällt, ist das vollständige Fehlen aller vestibulären Kontaktbeziehungen (Abb. 26 bis 33). Das ist bewusst und gewollt so durchgeführt und gehört zu den fundamentalen Elementen bei der lingualisierten Okklusion. Die bukkalen Anteile der oberen Seitenzähne dienen lediglich der Wangenabstützung. Gleichzeitig werden durch die ausschließlichen zentrischen Kontaktbeziehungen alle Scherkräfte in vestibulärer Richtung ausgeschaltet (siehe auch Abb. 11 bis 13). In der palatinalen Ansicht ist die perfekte Verzahnung der Seitenzähne in der Kombination Idealis 8 und dem Mondial 8 nach dem Mix & Match System zu erkennen (Abb. 34 und 35). Die ersten Prämolaren werden nach bekanntem Vorbild, wie zuvor in den anderen Teilen beschrieben, in der Zahn-zu-Zahn-Beziehung mit einer eindeutigen Tripodisierung aufgestellt (Abb. 36 und 37). Die Prämolaren sollten auch wieder rechtwinkelig in jeder Zuordnung und Beziehung mit ihren Antagonisten in Kontakt gebracht werden (Abb. 38 bis 41). Im lingualen Bereich bleibt die minimale Öffnung bestehen, die zum Abfließen des zerkleinerten Speisebreis notwendig ist und die die regulatorischen Kontrollbewegungen begünstigen soll, die Dr. Carl Wilhelm Hiltebrandt bereits vor beinahe 100 Jahren gefordert hat (Abb. 42 und 43). Die zweiten oberen Prämolaren fügen sich zunächst bequem und ohne Platzprobleme in die verbleibende Lücke ein. Auffällig sind die palatinalen Kontaktbeziehungen im Oberkiefer mit den zentralen im Unterkiefer (Abb. 44 und 45). Selbst in der Vergrößerung ist ein eindeutiges, überzeugendes Bild der okklusalen Kontaktbeziehung aller Seitenzähne zueinander zu erkennen. Alle Kontaktpunkte sind an der ihnen zugedachten Stelle wiederzufinden (Abb. 46 bis 49).
Die Aufstellung wird durch die Frontzähne nach mittelwertigen oder individuellen Angaben vervollständigt. Danach ist in der lateralen Ansicht die bukkale Öffnung der Seitenzähne erkennbar, die aber erst ab dem zweiten Prämolaren beginnt. Von frontal betrachtet ist diese selbst in der statischen Okklusion kaum noch auffällig (Abb. 50 bis 53). Welches funktionale Bewegungskonzept gewählt wird, ob Vierer-Eckzahn-geführt oder bilateral balanciert, obliegt jedem selbst. Beides ist möglich und die Vorgehensweise wurde schon in den beiden vorherigen Teilen ausführlich beschrieben. Zuletzt erfolgte die Modellation in Wachs. Hier in einigen Impressionen zu sehen (Abb. 54 bis 60).
Zitat Karl-Heinz Körholz:
- Jeder Molar, der in seiner zentralen/statischen Okklusion in etwa eine Tripodisierung aufweist (hier Abb. 20 ff.) wird auch in seinen Bewegungsbahnen eine erkennbare „funktionelle Spur“ hinterlassen (vergl. dd 12/21, S. 51, Abb. 16). Diese „Spur“ verläuft in der Regel aus der statischen Tripodisierung heraus aufwärts innerhalb der Okklusion an zwei Höckerab- beziehungsweise „-aufhängen“. Diese Bewegungsbahn muss im unteren Molaren angezeichnet werden. Alles andere wird anschließend von diesem Zahn weggeschliffen, bis nur noch diese Bewegungsbahn des Zahnes übrigbleibt (Abb. 10a).
- Was übrigbleibt ist meist nur eine dünne Scheibe, die digital fotografiert wurde (Abb. 10b). In den Anfängen vor über 20 Jahren habe ich sie fotografiert, fotokopiert und vergrößert.
- Bei den auf diese Weise entstandenen Bildern wurden die Innenwinkel zur „transversalen Okklusionsebene“ hin ermittelt. Nun hatte ich die Werte der inneren und vestibulären Winkel der Seitenzähne und konnte die Seitenzähne entsprechend der Hälfte der Differenz nach lingual neigen. Selbstverständlich musste eine erneute Aufstellung der so vermessenen Probanden erfolgen: Diese wurden nach der vorgegebenen Neigung ausgerichtet, die oberen Antagonisten dazugestellt und die Kontrolle durchgeführt, um herauszufinden, ob sich zumindest im Aufstellgerät eine gleichmäßige Abstützung der funktionellen Bahnen reproduzieren ließ.
- Auf diese Weise hatte ich nach einigen Jahren eine recht umfassende „Bibliothek“ der verschiedensten Seitenzähnen mit ihren Winkeln. Diese ließen sich im Wesentlichen in drei Kategorien einteilen: Zähne, die in einem Winkel von 6° und mehr und andere, die im Durchschnitt um 3° nach lingual aufgestellt werden mussten. Die dritte Gruppe muss gänzlich ohne irgendeine Neigung nach lingual platziert werden, wenn sie denn funktionell einwandfrei arbeiten sollte. Diese Gruppe sind die Seitenzahnlinien, die in der lingualisierten Okklusion eingesetzt werden müssen.
- Zusammenfassend sei der Hinweis erlaubt: Seitenzähne einfach irgendwie, nach Gefühl oder Gewohnheit, nach lingual zu neigen oder gar mit einer Kalotte aufzustellen, ist zwar bequem, aber fahrlässig.
Fazit
Pala Mix & Match ist ein äußerst flexibles und sinnvoll einsetzbares System, das in jedem Fall im Sinne der Patienten ein funktionelles prothetisches Ergebnis erreicht. Insbesondere die Vielfältigkeit der Einsatzmöglichkeiten und die Kombinationsfreudigkeit der Zahnlinien untereinander eröffnen dem Zahntechniker und der zahnärztlichen Praxis für alle anatomischen Patientensituationen ein breit gefächertes Einsatzspektrum.
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Karl-Heinz Körholz, der mir schon seit über 20 Jahren freundschaftlich verbunden ist und mit Rat und Hilfe beigestanden hat. Die Arbeit mit ihm hat mich immer sehr inspiriert und meine Leidenschaft für die Totalprothetik geweckt und erhalten.
CADdent hat seine Fertigungsverfahren um die hochpräzise HYBRID-Fertigung ergänzt. Diese innovative Fertigungsmethode vereint die Vorteile des LaserMelting-Verfahrens mit der CNC-Technik, und ist somit ideal für teleskopierende sowie okklusal direkt verschraubte Arbeiten geeignet. Besonderes Augenmerk liegt bei der inhouse Weiterentwicklung des Fertigungsverfahren auf der Präzision, so kann CADdent nun eine durchgängige Vestibulärfläche mit einer Dicke von nur 0,4 - 0,5 mm realisieren. Zudem ist CADdent das einzige Fertigungszentrum in Deutschland, das die Bearbeitung von Titan im Hybrid-Verfahren anbietet.
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