Fachbeitrag
Grundlagen & Forschung
30.03.22
„Schneide rein, Hals raus“
TiF – Totalprothetik in Funktion – Teil 3
Henry Theiling stellt bevorzugt nach dem Aufstellkonzept TiF (Totalprothetik in Funktion) auf, da mit dieser Methode alle Zähne in optimaler okklusaler Funktion stehen. Im ersten und zweiten Teil dieser dreiteiligen Serie stellte er die Basics der Totalprothetik und die daraus folgenden Schritte der Modellanalyse vor. Im dritten Teil beschreibt er, wie sich die Erkenntnisse der Modellanalyse für das Aufstellen der Zähne nutzen lassen.
Teil 3: Aufstellung
Dabei geht es um:
- die Wiederherstellung des Kauzentrums
- das Bestreben, möglichst ehemalige Zahnpositionen im statischen und
- muskulären Gleichgewicht zu erzielen
- die Berücksichtigung der Atrophie
- der Kieferkämme
- die Vermeidung des Proglissements
- die Vermeidung des Kreuzbisses
Über die Modellanalyse können wir durch die Ermittlung der Korridore recht schnell und eindeutig feststellen, ob und wann im Kreuzbiss aufgestellt werden sollte. In vielen Fällen ist aufgrund der Analyse eine Kreuzbissaufstellung zu vermeiden, da aufgrund der wiedererlangten vertikalen Höhe die Zunge nun wieder mehr Platz erhalten wird.
Zentrik
Die Frontzähne stehen immer im außerzentrischen Kontakt. Bisher wurde nur von der zentrischen Okklusion gesprochen und der dynamische Aspekt vernachlässigt. Wichtig ist der Ausgangspunkt mit einer stabilen, gleichmäßigen und gleichseitigen Zentrik der Seitenzähne. Wenn man nicht schon bei der Aufstellung einschleifen möchte, sollten die Konfektionszähne bereits bei der Aufstellung eindeutige Kontakte haben. Auch der Verlauf des Kieferkamms ist elementar, vor allem, um die Kaukräfte optimal auf das jeweilige Prothesenlager zu leiten (autonome Kaustabilität). Durch Anzeichnungen mit dem Profilzirkel wurde der Verlauf bereits gekennzeichnet und somit die schiefen Ebenen ermittelt. Zahnaufstellungen an divergierenden Ebenen destabilisieren die Prothesen während der Funktion. In diesen Bereichen ist es unbedingt notwendig, auf eine okkludierende Zahnaufstellung zu verzichten. Ansonsten ist der dauerhafte Saughalt gefährdet und es kann zu okklusal provozierten Druckstellen des Prothesenlagers kommen. Unter diesen Umständen sind Schlotterkämme im Ober- und Unterkiefer vorprogrammiert. Besonders gefährdet sind Implantate und Restzahnbestände bei Hybridprothesen. Von okklusal stehen die Seitenzähne in idealen Korridoren, die durch die Modellanalyse ermittelt wurden. Der Freiraum für die Zunge hat höchste Priorität. Es dürfen jedoch keine Kaukräfte außerhalb der Kieferkämme/Kieferkammmitten entstehen. Darum nochmals der Hinweis auf die richtige vertikale Höhe. Erst dann kann die Prothese im kraftneutralen Gleichgewicht funktionieren.
Wo beginnt man mit der Aufstellung?
Am besten ist es, direkt am Patienten nach phonetischen und ästhetischen Aspekten mit der Oberkieferfront zu beginnen. Das ist jedoch in vielen Fällen nicht möglich, da die Patienten meistens nicht verfügbar sind. Somit muss sich der Zahntechniker überlegen, wie er am besten vorgeht. Ich empfehle, bei der Aufstellung der Seitenzähne mit den Unterkiefer-Seitenzähnen zu starten. Vor allem, um den tiefsten Punkt für die größte Kaueinheit zu finden und die Zähne besser an die Okklusionsebenen aufstellen zu können. Da die modernen, digital hergestellten Zähne die eindeutige Zentrik erreichen, wird während des Aufstellens an den Seitenzähnen von okklusal nicht eingeschliffen. Somit muss die Frontsituation (Vorbiss, Progenie) durch die Auswahl der Frontzähne mit unterschiedlichen Garnituren und Größen an die in der Modellanalyse ermittelten Punkte angeglichen werden.
Aufstellung des Unterkiefers
Die Basalflächen stehen über der Kieferkammmitte, die Labialflächen reichen bei einer mittelwertigen, kosmetischen und phonetischen Aufstellung bis maximal zur Mitte der labialen Umschlagfalte (Abb. 1a und 1b).
Untere seitliche Inzisiven
Die Aufstellung erfolgt in ähnlicher Weise wie bei den mittleren Inzisiven. Auch bei ihnen stehen die Basalflächen über der Kieferkammmitte, die Labialflächen reichen bei einer mittelwertigen, kosmetischen und phonetischen Aufstellung ebenfalls bis maximal zur Mitte der labialen Umschlagfalte (Abb. 2a und 2b).
Untere Eckzähne
Die Eckzähne stehen mit ihren Basalflächen etwas vor der Kieferkammmitte. Die Labialflächen sind nach lingual geneigt, was besonders in approximaler Ansicht gut kontrolliert werden kann. Die Eckzahnspitzen überragen die Okklusionsebene um circa 1 mm. Die distalen Inzisalkanten werden mindestens auf die bukkale Begrenzung des Trigonum retromolare (Molarendreieck) ausgerichtet, optimal ist die Ausrichtung auf die definitive Aufstelllinie (Abb. 3 und 4).
Untere erste Prämolaren
Bei einer korrekt erfolgten Zahnauswahl werden die unteren ersten Prämolaren ohne Lücke direkt hinter die Eckzähne auf die sogenannte Viererposition gestellt. Sie sind ebenso wie die Eckzähne leicht nach lingual geneigt, sodass ihre Bukkalfacetten auf einer Linie liegen. Mit der Höhe der Höckerspitzen orientieren sie sich am Dreier (Abb. 5 bis 7).
Untere zweite Prämolaren
Im Prinzip gelten für die zweiten Prämolaren die gleichen Kriterien wie für die ersten. Die Bukkalfacette liegt auf einer Linie mit der des ersten Prämolaren. Der Zahn steht sowohl senkrecht zur Okklusionsebene als auch mit der Höckerspitze auf deren Höhe (Abb. 8 bis 10).
Untere erste Molaren
Die unteren ersten Molaren sind in statischer und funktioneller Hinsicht die wichtigsten Zähne der Aufstellung. Sie werden nicht ohne Grund als größte Kaueinheiten bzw. Kauzentren bezeichnet (Abb. 11).
Ist der erste Molar aufgrund der Modellanalyse der vorletzte Zahn der Aufstellung, wird er mit seinem mesiobukkalen Höcker auf die Okklusionsebene gestellt (Abb. 12). Kann aufgrund der Lage der Stopplinie (siehe Modellanalyse) kein weiterer Seitenzahn aufgestellt werden, ist der erste Molar demzufolge der letzte aufzustellende Seitenzahn. Sein distobukkaler Höcker überragt die Okklusionsebene (Abb. 13). Der Grund ist die Abstützung bei der Protrusionsbewegung; dabei sollen Führungskontakte sowohl in der Front als auch auf den Seitenzähnen vorhanden sein.
Untere zweite Molaren
Für die Aufstellung der unteren zweiten Molaren werden grundsätzlich die gleichen Kriterien angewendet wie für die ersten Molaren. Allerdings sind folgende Besonderheiten zu beachten:
Die mesiale Randleiste steht auf gleicher Höhe mit der distalen des ersten Molaren.
Der mesiobukkale Höcker überragt die Okklusionsebene ein wenig.
Der distobukkale Höcker steht über der Okklusionsebene, bei einer mittelwertigen Aufstellung überragt er die Okklusionsebene wie der erste Prämolar um circa 1 mm.
Aufstellung des Oberkiefers
Bei der Aufstellung des Oberkiefers muss sich jeder zuvor mit dem zur Anwendung kommenden Artikulator befassen. Hier ein paar grundlegende Voraussetzungen, die ein Artikulator aufweisen sollte:
- Eine eindeutig reproduzierbare Zentrik und entsprechende Stabilität
- Die Kompatibilität mit einem Gesichtsbogensystem muss gewährleistet sein.
- Splitcast-System sollte vorhanden sein.
- Die horizontale Kondylenbahnneigung (HCN) ist von 0°–50° (60°) einstellbar. Die HCN gibt Aufschlüsse über die Gestaltung der Protrusionsfacetten.
- Verschiedene Kurvatureinsätze für die Bennettbewegung sind sinnvoll. Der Bennettwinkel ist von 0°–30° (40°) einstellbar.
- Die Retrusionsbewegung im Gerät nach distal-kaudal ist wünschenswert.
- Einkerbungen für die Montage nach dem Bonwill-Dreieck sollten vorhanden sein.
Gleichschaltungssysteme können bei nicht fachgerechter Anwendung zu Fehlern führen. Ein professioneller Umgang mit den Artikulatoren ist oft nicht einfach und muss trainiert werden.
Trotz aller Einstellmöglichkeiten kann ein Artikulator lediglich Scharnierbewegungen exakt simulieren. Das Bewegen in der dynamischen Okklusion kann nur annähernd genau sein, da die natürlichen individuellen Kaufunktionen des menschlichen geweblichen Systems nur sehr schwer exakt wiederzugeben sind.
Mit den Programmiermöglichkeiten am Artikulator kann allerdings ein Bewegungskorridor simuliert werden, um mögliche Interferenzen zu verhindern. In vielen Fällen sind die programmierten Bewegungsfelder zu eng und geben nicht die realen Bewegungen wieder.
Die okklusale Genauigkeit nimmt signifikant zu, wenn lediglich die horizontale Kondylenbahnneigung bestimmt wurde. Eine sehr hohe Trefferquote kann durch die Kombination von Gesichtsbogenmontage und HCN erzielt werden. Die Kondylenbahnneigung und die Angle-Klasse, somit die Frontzahnstellung, sind aufeinander abgestimmt und müssen berücksichtigt werden. Bei der Ermittlung der horizontalen Kondylenbahnneigung ist es unerlässlich, die Bezugsebenen festzulegen, um den genauen Winkel in dem Artikulator richtig einzustellen. Die Bezugsebenen können die Campersche Ebene, die Frankfurter Horizontale, aber auch die Patientenhorizontale sein. In Abbildung 14 ist der Zusammenhang der HCN mit den jeweiligen Bezugsebenen verdeutlicht.
Gesichtsbogen
Für die meisten prothetischen Arbeiten genügen arbiträre Übertragungsbögen. Die Orientierung des Bogens am Patienten an drei Referenzpunkten sichert die lagerichtige, dreidimensionale Montage der Modelle im Artikulator zu den jeweiligen Ebenen, wie Campersche Ebene, Frankfurter Horizontale oder die Patientenhorizontale. Für die Statik der Prothesen sind die Angaben und die Wahl der Ebenen von großer Wichtigkeit, zum Beispiel zur Ermittlung der größten Kaueinheit nur in Bezug zur Okklusionsebene. Die Campersche Ebene eignet sich am besten als Referenzebene für prothetische Arbeiten. Wenn das alles im Vorfeld klar ist, kann mit der Aufstellung der Oberkieferzähne begonnen werden.
Auch die Oberkieferaufstellung folgt statischen Kriterien. Dabei erhält jeder Kontakt in der Okklusion einen Ausgleichskontakt, um die Kräfte, die auf eine schiefe Ebene ausgeübt werden, zu neutralisieren. Erst nachdem die Zentrik realisiert wurde, kann die dynamische Okklusion betrachtet werden.
Die dynamischen Okklusionskonzeptarten:
Die sequenzielle Laterotrusionsführung mit Eckzahn-Prämolarendominanz ist bei Total- und Hybridprothesen indiziert, jedoch schwer zu realisieren.
Die vollbalancierten Aufstellungen neigen aufgrund mangelnder instrumenteller Voraussetzungen eher zu destruierenden Hyperbalancen und flachen ineffizienten Kauflächen.
Die reine Front-Eckzahn-Führung führt nach Aufhebung des Saughalts oft zu instabilen Prothesen in der Exzentrik.
Ein gangbares Mischkonzept ist die initiale (anfängliche) laterale (transversale) Balance (nicht länger als circa 2 mm in alle Richtungen) mit anschließender Eckzahn-Prämolaren-Führung. Dabei sollte auf eine vollständige protrusive (sagittale) Balance bis zur Kante-Kante-Stellung der Frontzähne geachtet werden. Alles jedoch nur, wenn im Vorweg die Kondylenbahn vermessen wurde.
Obere erste Molaren
Die Seitenzahnaufstellung beginnt mit dem statisch wichtigsten Zahn. Er steht auf der vom Unterkiefer übertragenen Sechserposition. Idealerweise sollte über diesem Punkt der mesiopalatinale Höcker des ersten Molaren liegen, da der untere erste Molar mit seiner zentralen Fossa auf die Sechserposition gestellt wurde (Abb. 15). Zuerst werden die zentrischen Kontakte hergestellt und kontrolliert. Es folgt die Überprüfung der Protrusion, dann der Laterotrusion und schließlich der Mediotrusion.
Zentrische Kontakte
Eine optimale statische Abstützung erfolgt stets in Form eines tripodischen Kontakts, das heißt der mesiopalatinale Höcker des oberen ersten Molaren hat den Kontakt in der zentrischen Fossa des unteren Antagonisten. Bukkale Kontakte sind nur erlaubt, wenn dies nach der Modellanalyse insbesondere hinsichtlich der definitiven Außenkorrektur möglich ist (Abb. 16).
Protrusionskontakte grün
Der obere mesiopalatinale Höcker gleitet auf dem distolingualen Höcker des unteren ersten Molaren, der abgestützte Protrusionsweg ist circa 2,5 – 3 mm lang (Abb. 17).
Laterotrusionskontakte hellblau
Der obere mesiopalatinale Höcker gleitet auf den lingualen Höckern, vornehmlich auf dem mesiolingualen Höcker des unteren ersten Molaren (circa 1 – 1,5 mm). Sofern in der Zentrik/statischen Okklusion bukkale Kontakte bestehen dürfen (siehe Modellanalyse), gleiten die oberen Bukkalhöcker zwischen den unteren Bukkalhöckern hindurch (siehe Abb. 17).
Mediotrusionskontakte blau
Der obere mesiopalatinale Höcker gleitet auf dem inneren lingualen Höckerabhang des unteren distobukkalen Höckers für eine Strecke von circa 1 – 1,5 mm.
Sofern in der Zentrik/statischen Okklusion bukkale Kontakte bestehen dürfen (siehe Modellanalyse), gleitet der distopalatinale Höcker auf dem unteren zweiten Molaren, und zwar auf dessen innerem lingualem Höckerabhang (siehe Abb. 17).
Obere zweite Molaren
Die Aufstellung eines zweiten oberen Molaren ist von der Lage der Stopplinie abhängig, die während der Modellanalyse ermittelt wurde. Wird dennoch ein Zahn hinter dieser Linie aufgestellt, steht er im Verhältnis zur horizontalen Kondylenbahnneigung (HCN) auf einer stärker geneigten Fläche. Der Unterkiefer wird dann beim Einnehmen des Schlussbisses stets nach vorn und unten geschoben (siehe Abb. 17). Dieses Phänomen wurde von Prof. Dr. Albert Gerber als Proglissement bezeichnet.
Der zweite obere Molar wird in ähnlicher Weise aufgestellt wie der erste Molar. Die Kontrollen der zentrischen Stopps sowie der Extrusionsbewegungen sind fast identisch: Der mesiopalatinale Höcker hat stets Kontakt in der unteren zentrischen Fossa des zweiten Molaren, was allerdings nicht für den Kreuzbiss gilt. Ein tripodischer Kontakt kann erreicht werden.
Prof. Dr. Albert Gerber forderte in seiner Aufstellmethode eine Zahn-zu-Zahn-Beziehung, um die Kaukräfte und somit die Kontakte nur über den Antagonisten zu generieren. Er forderte auch, für die Prämolären, insbesondere den ersten Prämolaren, die doppelte Verzahnung mit tripodischen oder auch Grubenkontakten. Da die meisten Konfektionszähne zwar die Möglichkeit haben, in Zahn-zu-Zahn-Beziehung aufgestellt zu werden, ist der DeltaForm-Zahn von Merz Dental der einzige Zahn, der auch die doppelte Verzahnung auf den ersten Prämolaren gewährleistet. In der Darstellung sind die Mindestanforderungen an einen Kontakt zu sehen.
Obere erste Prämolaren
Die Position der ersten oberen Prämolaren ist durch die „Viererposition“ der Modellanalyse bestimmt. Der obere erste Prämolar okkludiert aus statischen Gründen am besten in einer Zahn-zu-Zahn-Beziehung, mit einem Dreipunktkontakt um die mesiale Randleiste (Abb. 18).
Obere zweite Prämolaren
Der Zahn steht fast senkrecht zur Okklusionsebene. Zentrische Kontakte: Der untere Bukkalhöcker hat in der mesiozentralen Fossa des oberen zweiten Prämolaren Kontakt. Ideal ist ein tripodischer Kontakt in der mesiozentralen Fossa des oberen zweiten Prämolaren (Abb. 19). In der Darstellung sind nochmal alle zentrischen Kontakte zu erkennen (Abb. 20).
Mittelwertige Aufstellung der oberen Frontzähne
Obere Eckzähne
Das erste große Gaumenfaltenpaar weist ungefähr in Richtung der Eckzahnposition und kann bei einer mittelwertigen Aufstellung als Orientierung herangezogen werden (Abb. 21). Der Zahn steht von bukkal gesehen annähernd senkrecht zur Okklusionsebene und orientiert sich am ersten Prämolaren. Von frontal betrachtet gilt der Grundsatz: „Schneide rein, Hals raus“ (Abb. 22). Der Eckzahn wird mit einer gleichmäßigen sagittalen Stufe zum unteren Eckzahn mit circa 1 – 1,5 mm aufgestellt, das heißt der Überbiss entspricht etwa dem Vorbiss.
Für eine Balancierung wird am oberen Eckzahn die Inzisalkante von palatinal, am unteren Eckzahn von labial eingeschliffen. Die Laterotrusionskontakte der Eckzähne sollen gleichzeitig mit den ersten und gegebenenfalls mit den zweiten Molaren für circa 1,5 – 2 mm bestehen.
Obere mittlere Inzisiven
Bei einer mittelwertigen Aufstellung sollten die Labialflächen der mittleren Inzisiven circa 7 – 8 mm (Abb. 23) vor der Mitte der Papilla incisiva liegen (Hebelkräfte beachten). Es besteht eine gleichmäßige sagittale Stufe von circa 1 – 1,5 mm, somit entspricht auch hier der Vorbiss in etwa dem Überbiss (Abb. 24). Während der Protrusion sollten die mittleren Inzisiven gleichzeitig mit den ersten Molaren und gegebenenfalls mit den zweiten Molaren Kontakt haben. Der abgestützte Protrusionsweg der mittleren Inzisiven beträgt maximal 2 – 3 mm (Abb. 25). Ist die horizontale Kondylenbahnneigung (HCN) vermessen worden, werden die mittleren Inzisiven nach der Neigung ausgerichtet und folgen ebenfalls der Abstützung bei der Protrusion.
Obere seitliche Inzisiven
Die seitlichen Schneidezähne werden zwischen den Eckzähnen und den zentralen Inzisiven harmonisch eingefügt (Abb. 26). Es ist ebenfalls eine gleichmäßige sagittale Stufe von circa 1 – 1,5 mm aufzustellen. Auch hier besteht kein zentrischer Okklusionskontakt. Da die meisten Bewegungen lateroprotrusiv sind, ist darauf zu achten, dass die seitlichen Inzisiven nicht stören, sondern mitwirken.
Die beschriebene mittelwertige Aufstellung der Zähne ist damit jetzt an den Positionen, die durch die Modellanalyse ermittelt wurden.
Mit dem Aufstellungskonzept nach TiF (Totalprothetik in Funktion) sind somit alle Zähne nach einer optimalen okklusalen Funktion aufgestellt und garantieren dem Totalprothesenträger eine dynamische Okklusion, mehr Spaß und Effizienz beim Kauen und eine höhere Lebensqualität.
CADdent hat seine Fertigungsverfahren um die hochpräzise HYBRID-Fertigung ergänzt. Diese innovative Fertigungsmethode vereint die Vorteile des LaserMelting-Verfahrens mit der CNC-Technik, und ist somit ideal für teleskopierende sowie okklusal direkt verschraubte Arbeiten geeignet. Besonderes Augenmerk liegt bei der inhouse Weiterentwicklung des Fertigungsverfahren auf der Präzision, so kann CADdent nun eine durchgängige Vestibulärfläche mit einer Dicke von nur 0,4 - 0,5 mm realisieren. Zudem ist CADdent das einzige Fertigungszentrum in Deutschland, das die Bearbeitung von Titan im Hybrid-Verfahren anbietet.
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30.03.22
„Schneide rein, Hals raus“
TiF – Totalprothetik in Funktion – Teil 3
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