Aller guten Dinge sind drei

Wie mit drei „Keramikscherben“ einem Lächeln Leben eingehaucht wurde

Ästhetik, Dentinkern, Einzelzahnversorgung, Funktion, Gellermodell, Presskeramik, Schichtung, Veneers

Dr. Alexander Walter, Haristos Girinis

Zugegeben, sie klingen manchmal etwas abgedroschen, die dentalen Slogans: das neue Zähne ein neues Lächeln schenken, dass die Patienten mit ihren neuen Zähnen ein neues Selbstvertrauen gewinnen – viel selbstbewusster sind. Für Haristos Girinis sind dies aber keine hohlen Phrasen, sondern Fakten, für die es einige Informationen zu sammeln und „herauszuspüren“ gilt. Alles Dinge, die er bei seinem täglichen Tun erlebt und lebt. So auch in diesem, nachfolgend dargestellten Fall. Die noch recht junge Patientin sprudelte förmlich vor Charisma; eine sportliche, aktive junge Frau, die den Umgang mit Menschen nicht scheute. Was sie aber sehr an sich selbst störte, und was sie förmlich zu verstecken suchte, das waren ihre oberen mittleren Inzisiven. Für sie ein Manko, das es zu verstecken galt …

Ästhetisch motivierte Zahnbehandlungen sind oft undankbar. Der Wunsch der Patienten nach Veränderung ist zwar groß, doch es gibt oft Schwierigkeiten mit dem Wie. Wie sollen die neuen Zähne aussehen? Wie wirke ich mit meinen neuen Zähnen? Wie erkläre ich, was ich mir wünsche? Wieso versteht mich keiner? Selbst die vermeintlich banale Aussage, „Ich will einfach schöne Zähne!“ birgt Stolpersteine, denn schließlich will genau ergründet werden, was mit diesem „einfach schön“ gemeint ist.

Ein derart einfacher Wunsch lag auch dem nun folgenden Fall zugrunde. Vermeintlich einfach, denn es galt viel mehr, als „nur“ schöne Zähne anzufertigen. Es galt vielmehr, den Menschen als Ganzes zu erfassen und zu verstehen, und auf dieser Basis neue Zähnen anzubieten. Zähne, die dem Wesen und somit den geheimen Ansprüchen der Patientin genügen sollten.

Casus knacksus waren die beiden mittleren oberen Inzisiven einer jungen Frau. Die 30jährige, sehr aktive, quirlige und lebensfrohe Patientin arbeitet als Physiotherapeutin, verbringt fast ihre gesamte Freizeit in der Natur und mit Sport (vornehmlich beides zusammen, also Sport in der Natur) und wirkte auf den ersten Blick alles andere als schüchtern. Doch wenn man sich mit ihr unterhielt, und das taten wir im Rahmen des ersten Planungsgesprächs, dann wurde schnell klar, dass sie sich sehr an ihren beiden mittleren Schneidezähnen störte. Und zwar so sehr, dass sie sie ständig versuchte, zu verstecken. Zähne bekam man während des Gesprächs eigentlich kaum bis gar nicht zu Gesicht, ein unbeschwertes Lächeln oder gar Lachen fand eigentlich gar nicht statt, kurzum: Sie schämte sich ganz offensichtlich für ihre Zähne.

Die Ausgangssituation

Auch wenn die Patientin sich offensichtlich für ihre Zähne schämte, so war das eigentliche Problem, oder Schadensbild gar nicht so gravierend. Der Stein des Anstoßes bildeten ihre beiden mittleren Inzisiven, deren Inzisalkanten die Patientin sich sicherlich auch infolge ihres sportlichen Ehrgeizes „kaputtgebissen“ hatte (Abb. 1 und 2). Schließlich stand sie aufgrund ihres Naturells ständig unter Strom. Man könnte sogar sagen, dass ihr „Standgas“ etwas höher als bei anderen eingestellt war.

Sie wurde daher bei Herrn Dr. Walter in der Praxis von Dr. Goppert & Kollegen vorstellig, um in Erfahrung zu bringen, wie man in einem Fall wie dem ihren verfahren könne. Optionen gäbe es tatsächlich viele (klassische Kronen oder Veneers), doch gilt es bei einer derart jungen Patientin, die ansonsten gesunde Zähne aufweist, so wenig wie möglich und gerade einmal so viel wie nötig zu unternehmen.

Einer der Gründe, warum die Inzisalkanten der mittleren Inzisiven derart verloren gegangen waren, ist sicher in der Stellung der beiden Zähne zu sehen. Die zentralen Inzisiven standen mesial etwas intrudiert und wiesen eine leichte Schmetterlingsstellung auf. Somit war gewährleistet, dass die beiden oberen Einser bei Protrusions- und generell bei Exkursionsbewegungen des Unterkiefers sehr früh kollidieren. Dies geht insbesondere aus den Situationsmodellen und den Palatinalansichten des Modells hervor (Abb. 3 und 4). Aus der Abbildung 5 wird nochmals sehr deutlich, dass die beiden mittleren Inzisiven in Bezug auf den Zahnbogen intrudiert stehen. Theoretisch müssten die beiden Einser also einfach von palatinal nach labial „gedrückt“ werden, um die Inzisalkanten wieder in den Zahnbogen zu bekommen. Da dies aber keine Option war, und die abradierten Zähne ja eh inzisal verlängert werden mussten, war ein prothetischer Weg aufgezeigt, um die Schneidekanten wieder in den Zahnbogenverlauf zu bekommen. So bekämen wir auch die Inzisalkanten der beiden mittleren Inzisiven bei der Protrusion wieder aus dem Frühkontakt, sodass diese lediglich wieder verlängert werden müssten.

Im additiven Wax-up wurde daher der Betrag erarbeitet, um den die Zähne nach bukkal „geschoben“ werden müssten, damit die Schneidekanten aus dem Frühkontakt kommen (Abb. 6 und 7). Zudem wurde die neue Länge der mittleren Schneidezähne im Rahmen des Wax-ups festgelegt und auch die Abrasion, die ja bereits vorhanden war, wurde in die Führungsfläche übertragen. Denn wir mussten uns im Klaren sein, dass die Restauration gewissen Belastungen ausgesetzt sein wird – ein Aspekt, der sich sowohl in der Gestaltung, als auch in der Materialwahl und Art der Befestigung widerspiegeln wird oder werden sollte. So erhielten wir in Summe eine recht gute Idee davon, wie die zukünftige Situation aussehen könnte, ja vielleicht sogar sollte! Das Wax-up ist also zu diesem Zeitpunkt ein sehr entscheidender und wegweisender Punkt, der uns davon abhält, einfach mal ins Blaue hinein loszuarbeiten. Getreu dem Motto: das wird schon. Zudem können wir für ein Wax-up ja auch Geld verlangen.

Doch auch hier zeigt sich, wie „blind“ wir durch Fokussierung werden. Denn das Wax-up zeigt eigentlich recht deutlich (vgl. Abb. 6), dass, wenn wir nur die beiden mittleren Inzisiven verlängern, die Stufe zu Zahn 22 zu groß werden würde. Aus diesem Grund müsste man, wenn man es perfekt machen wollen würde, auch den Zahn 22 in die ästhetische Therapie miteinbeziehen. Aus zwei werden also drei zu versorgende Zähne. Denn aus der Analyse der Situation ging auch hervor, dass die mesio-inzisale Kante des Zahns 22 auch bereits leicht abradiert war (vgl. Abb. 4). Somit hätte ein Einbeziehen dieses Zahns in die Versorgung in erster Linie funktionelle Beweggründe und würde in zweiter Linie, quasi als positiver Nebeneffekt, dafür sorgen, dass der gesamte Zahnbogen harmonischer erscheint. Form folgt nämlich immer der Funktion. Das sollte mittlerweile bekannt sein, doch falls nicht, sei es an dieser Stelle nochmals erwähnt.

Im Fokus unserer Betrachtung lagen jedoch zunächst einmal die beiden Einser. Allerdings hatten wir durch das Aufwachsen sehr gut erkennen und aufzeigen können, dass für eine perfekte Lösung des Falls der Zahn 22 mit in die Versorgung eingeschlossen werden musste.

Mock-up und Visualisierung im Patientenmund

Um die neue Zahnlänge und -stellung im Mund prüfen und der Patientin visualisieren zu können, mussten im Labor Hilfsmittel angefertigt werden, mit denen sich die erarbeitete Kontur übertragen lässt. Dies ist wichtig, da uns am Gipsmodell schlichtweg die Lippe, und somit die Dynamik und Mimik der Patientin fehlt.
Daher wurde das Wax-up auf dem Modell mit einem Silikonwall gesichert. Da es wichtig ist, dass dieser Wall zur präzisen und lagerichtigen Übertragung ausreichend stabil ist, kam hierfür ein Knetsilikon der Shore Härte 70 zum Einsatz. Zudem ist auf eine ausreichende Dicke des Silikonwalls zu achten. Um nun gewährleisten zu können, dass der Behandler für das Mock-up ein lichthärtendes Komposit verwenden kann, wurde der Silikonwall im technisch relevanten Bereich gefenstert (Abb. 8). Zuvor war jedoch der gesamte Wall mit einem lichthärtenden Löffelmaterial überzogen worden, sodass wir diesen Überwurf nun im Bereich der Fensterung als Hohlform verwenden konnten. Hierfür wurde im Bereich der Einser eine Öffnung in dem Überwurf angebracht (Abb. 9), sodass dadurch der Hohlraum mit einem transparenten Silikon aufgefüllt werden konnte (Abb. 10). So erhält man schnell und einfach einen Vorwall, der die Kriterien „Stabilität“, „exakte Reponierbarkeit“ und „Lichtdurchlässigkeit“ erfüllt (Abb. 11).
In der Praxis wurde daraufhin mit Dentin und Schneide (Verblendkomposit) das Wax-up mithilfe des Vorwalls auf die Zähne der Patientin übertragen (Abb. 12). Dadurch erhielten wir einen sehr guten Eindruck davon, wie die Restauration später aussehen und funktionieren würde. Ein sehr hilfreiches und leider immer noch viel zu oft unterschätztes Mittel, um das Ergebnis vorab zu visualisieren (Abb. 13 und 14). Da die Patienten in der Regel Laien sind, können sie sich unter unseren verbalen Ausführungen nichts vorstellen – unter dem Mock-up im Mund allerdings schon. Das Mock-up sorgt für ein optisches, haptisches, funktionelles und emotionales Erlebnis. Es werden zwar auch digitale Visualisierungen angeboten, die mit Sicherheit auch schön anzusehen und marketingtechnisch für den Zahnarzt ein gutes Instrument sind, doch die direkte intraorale Betrachtung ist aus unserer Sicht nach wie vor unangefochten. All die Dynamik, die einem das Mock-up am lebenden Objekt bietet, kann kein Programm simulieren. Mit einem Mock-up sind wir in der Lage, Korrekturen, Optimierungen direkt additiv und subtraktiv vornehmen zu können. Im Rahmen dieser „Anproben“ erkennt man immer wieder, wie sich die Unterlippen an die alten Situationen angepasst haben. Das heißt in unserem Fall, dass die Unterlippe einer infolge von Abrasionen et cetera entstandenen „Konkavität“ der oberen Schneidezähne konvex folgt. Sie folgt dem Schneidekantenverlauf.
Unser Körper ist einem ständigen dynamischen Anpassungsprozess unterworfen, das heißt, er reagiert sehr schnell auf gegebene Be- aber auch Entlastungen. In diesem Fall kam die Unterlippe dem in Folge der Abnutzung entstandenen Schneidekantenverlauf „entgegen“, um eine gestörte Lautbildung (F-Laute) zu kompensieren (Abb. 15).
Aus diesem Grund erscheint unser im Mock-up visualisierter Vorschlag auf den ersten Blick noch etwas unstimmig, da die Unterlippe einen gegenförmigen Verlauf vorgibt. Die Patientin hat auch in diesem Fall die Rückmeldung gegeben, dass ihre „neuen Zähne“ mit der Unterlippe kollidieren. Dieser Umstand ist aber auf die neue alte phonetische Situation zurückzuführen, und die Unterlippe wird sich relativ schnell an die neue Situation adaptieren. Das müssen wir den Patienten in solchen Situationen erklären.
Was sich im Rahmen dieser Mock-up-Einprobe aber auch sehr gut erkennen ließ, das war, dass die mesiale Ecke des Zahns 22 unbedingt auch in den Behandlungsplan integriert werden müsste, um einen harmonischen Verlauf der oberen Schneidezähne realisieren zu können (vgl. Abb. 15).
All diese Erlebnisse und Erkenntnisse sind wichtig für das weitere Vorgehen, da dadurch Vertrauen aufgebaut, aber auch herausgefunden werden kann, wie groß die Bereitschaft des Patienten ist, den angepeilten Weg mitzugehen. Ein extrem wichtiger Termin also für das zukünftige Teamwork aller an der Behandlung beteiligter Personen. Ein Mock-up ist für einen gewissenhaften Zahntechniker unausweichlich, da sich damit das Arbeitsobjekt am Patient begutachten lässt. Ohne Mock-up befände man sich also im Blindflug (sowohl Zahnarzt, Zahntechniker als auch Patient) und das wollen wir nicht!
Allerdings müssen wir lernen, dem Patienten zuzuhören, denn die Erfahrung hat gezeigt, dass er mit seinen laienhaften Aussagen oft Recht hat. „Das wirkt zu groß!“, „Das wirkt zu bollig!“ beinhaltet sehr viele wichtige Informationen für uns, die es jedoch aus der Sicht des Fachmanns zu analysieren und übersetzen gilt.
Anfertigung der Restaurationen
Als Erkenntnis aus der Mock-up-Einprobe hatte sich ja ergeben, dass der Zahn 22 in die Versorgung mit einbezogen gehörte. Geplant wurde dafür ein Additional, mit dem die mesio-inzisale Schneidekante rekonstruiert und der Zahnbogenverlauf harmonisiert werden sollte. Um die Patientin diesbezüglich nicht zu überfordern, sollte dieses Additional als Zugabe angefertigt und die Patientin damit überrascht werden. Ein Give Away, dass der Zahntechniker bereit war anzufertigen. Mal sehen, ob sie es später überhaupt wahrnehmen würde.
Auf der Basis all der im Rahmen der Mock-up-Einprobe erhobenen Informationen (Form, Stellung, Länge/Breite, Funktion et cetera) konnte es nun im Labor an die zahntechnische Umsetzung der definitiven Arbeit gehen. Für die nötigen Farbinformationen wurde auf ein Bild zurückgegriffen, dass beim ersten Besuch der Patientin mit einem Polarisationsfilter angefertigt worden war (Abb. 16). Hieraus lassen sich wertvolle Informationen über die Farbe des Dentins und bestimmte farbliche Charakteristika der internen Dentinstruktur des Zahns ableiten. Ausgehend von der Idee, den Schmelz nahezu unberührt zu lassen und nur eine definierte Präparationsgrenze im nicht sichtbaren Bereich anzulegen, die die Grenze unserer prothetischen Versorgung definieren und eine exakte Positionierung und das Versäubern erleichtern sollte, bereitet Dr. Walter die Situation vor. Präpariert wurde mit einem Rotring-Diamant unter minimalem Anpressdruck und maximaler Vergrößerung (Zeiss OP-Mikroskop). Abgeformt wurde mit einem A-Silikon in Doppelmischtechnik, ohne Fäden zu legen. Mittels dieser Technik konnten die gingivalen Verhältnisse exakt abgeformt und auf das Modell übertagen werden.
Im Labor wird diese Abformung zweimal ausgegossen: zunächst nur die Region der drei zu versorgenden Zähne. Das so erhaltene Modell dient dazu, Steckstümpfe zu fertigen, da auf feuerfesten Duplikatstümpfen gearbeitet werden soll (Abb. 17 bis 20). Aus der Abbildung 18 wird sehr gut ersichtlich, dass sehr minimalinvasiv gearbeitet und lediglich eine definierte Präp-Grenze angelegt wurde. Abbildung 19 zeigt den „extrahierten“ Zahn 22, der ja lediglich noninvasiv mit einem Additional auf der mesio-inzisalen Ecke versorgt werden sollte.
Da in unserem Fall die Veneers auf den Zähnen 11 und 21 eher einen kronenartigen Charakter aufweisen würden, wurde für deren Anfertigung vom favorisierten Weg abgelassen, und nicht direkt auf feuerfesten Stümpfen geschichtet*.

Info
Die direkte Schichtung auf feuerfesten Stümpfen bringt bei klassischen Veneers den Vorteil mit sich, dass auf die interne Struktur des Zahnes direkt mit der Schichtung eingegangen werden kann, und zwar genau an der Stelle, an der der jeweilige Effekt der Keramikmassen zum Tragen kommt. Eine gepresste Veneerschale ist in der Regel monochromatisch und kann somit derartige Farbinformationen nicht aus der Tiefe heraus transportieren.

Presskeramikveneers mal anders
Die beiden Frontzahnveneers sollten daher mithilfe der Presstechnik angefertigt werden. Denn da aufgrund der prothetischen Vorverlagerung der Schneidekante und Labialfläche relativ viel Distanz überbrückt werden musste, war die Idee die, dass für den Grundkörper ein monochromatisches Material verwendet werden sollte, dass einen Dentin-Schneide-Charakter, aber auch eine ausreichende Festigkeit aufweist. Eine Lithiumdisilikat-Presskeramik kann diese Anforderungen bieten. Den individuellen Charakter erreicht man dann mit einer minimalen Menge an Schichtkeramik.
Dieses Vorgehen sorgt dafür, dass alle Prämissen eingehalten werden können, die dieser Fall benötigt: ein in den funktionellen Bereichen hochstabiles Material, das den Belastungen standhält, und im ästhetisch sichtbaren Bereich Individualität, die mittels Schichtkeramik erzielt wird.
Das Additional auf Zahn 22 sollte dagegen wie üblich direkt auf einem feuerfesten Stumpf geschichtet werden.
Und dennoch wurden für alle drei Versorgungen feuerfeste Stümpfe und somit ein Steckstumpfmodell angefertigt, das heißt die separierten Stümpfe dupliert, zur Befestigung mit einem Klecks Stumpfprotektor versehen, in die Abformung reponiert, der Gipsstumpf basal mit einem Wachsdraht verlängert und isoliert (Abb. 21). Der Draht dient dazu, die Stümpfe später von unten aus dem Modell drücken zu können. Daraufhin wurde die Abformung erneut ausgegossen und nach dem Aushärten des Gipses das Steckstumpfmodell entnommen (Abb. 22 und 23).
Mit den so kreierten Unterlagen kann nun mit der Anfertigung der drei Keramikteile begonnen werden (Abb. 24), denn die präferierten Steckstumpf- oder Gellermodelle beinhalten alle Informationen, die wir benötigen – auch die, die im Zahnfleischanteil des Modells enthalten sind.
Zunächst wurden die Duplikatstümpfe aus feuerfestem Material entgast (Abb. 25) und mit dem Stumpf von Zahn 22 ein Konnektorbrand vorgenommen, da das Additional Veneer direkt geschichtet werden sollte. Der Konnektor sollte 50° C über der Brenntemperatur der Verblendkeramik aufgebrannt werden, um sicher zu gehen, dass sich bei allen nachfolgenden Bränden nichts mehr verzieht. Die so behandelten feuerfesten Stümpfe konnten nun in dem Modell reponiert werden und sind bereit für die weitere Bearbeitung (Abb. 26 und 27).

Info
Geller-, Steckstumpf-, Gingiva- oder Alveolarmodelle sind zwar etwas aufwendiger in der Anfertigung, bieten allerdings diverse Vorteile, die sie später auch in puncto Arbeitszeitgewinn wieder ausspielen. Zum einen, und das besagt schon der Name, transportieren derartige Modelle all die wichtigen Informationen, die in der intakten Zahnfleischsituation und der Zahnfleischgirlande zu finden sind. Hinzu kommt die der Natur entlehnte Form der Zähne samt „Wurzeln“, aus der sich auch sehr viel lesen lässt und die sehr wichtige Informationen für den Zahntechniker bereithält.

Da im Grunde der Fall bereits im Wax- und Mock-up einmal zahntechnisch durchgespielt worden war, galt es von nun an nur noch, dieses damit festgelegte Programm in Keramik umzusetzen. Der Fall kann dabei förmlich aus dem Kopf über die Hände in die definitive Versorgung „fließen“. Das ist vergleichbar mit dem Starten und Ablaufenlassen einer Programmierung. Um dieses Programm starten zu können, ist es für uns als Zahntechniker wichtig, den Energielevel hoch zu halten. Das unterscheidet die Arbeit von der Arbeit, denn das erfordert Erfahrungen und Können pur. Wer beides mitbringt, und das zuvor während der Planungsphase gewonnene Bild verinnerlicht hat, muss sich bei der Umsetzung in den definitiven Werkstoff weniger auf die Form konzentrieren, sondern kann sein Hauptaugenmerk auf die Reproduktion der Farbe und farblichen Charakteristika legen. Und genau das ist es doch, was wir wollen. Oder haben wir unsere Basics schon wieder vergessen!?

Additional Veneer an Zahn 22
Der Einfachheit halber wurde mit der Rekonstruktion des Zahn 22 begonnen, um sozusagen das eigentliche Betätigungsfeld perfekt „einzurahmen“. Damit wir für die Modellation des additional Veneers des Zahns 22 die feuerfesten Duplikatstümpfe der beiden mittleren Frontzähne schonen konnten, wurden diese entnommen und gegen die Gipsstümpfe getauscht (Abb. 28) – ein weiterer Vorteil der Steckstumpfmodelle. Die mesio-inzisale Ecke des Zahns wurde mit einer Mischung aus 1/3 Dentin und 2/3 Schneide aufgetragen und das Additional Veneer gebrannt (Abb. 29 und 30). So etwas machen wir im Vorbeigehen …
Somit war der Rahmen geschaffen, um sich auf die Rekonstruktion der beiden mittleren Inzisiven konzentrieren zu können (Abb. 31). Man könnte nun, da die „Dentinkerne“ der beiden Einser ja presskeramisch gelöst werden sollten, direkt auf die isolierten Gipsstümpfe modellieren (Abb. 32). Man könnte aber auch, um zu verhindern, dass einem die fragilen Wachsteile immer wieder vom Stumpf fliegen, direkt mit ausbrennbarem Wachs auf die feuerfesten Stümpfe modellieren (Abb. 33). So wird auch gewährleistet, dass die Funktion der aufgewachsten Zähne im Artikulator geprüft werden kann, ohne dass sich die modellierten Teile immer wieder lockern und neu befestigt werden müssen. Dies gilt es zu verhindern, da jedes Anwachsen der Präzision schadet. Zusätzlich lässt sich bei diesem Vorgehen die Zahnform aus dem Stumpf heraus entwickeln.

Modellation auf feuerfesten Stümpfen
Aus diesem Grund wurde für diesen Fall ein etwas anderer Weg gewählt, für den die zahnfarbtragende Basis der Veneers direkt auf die feuerfesten Stümpfe aufgewachst wurde. Die Silikonwälle des von der Patientin abgesegneten Wax-ups/Mock-ups standen dabei Pate für die Länge und die palatinalen Anteile (Abb. 34 und 35).
Mithilfe des Palatinalschlüssels wurde nun zunächst die grobe Form mit Unterziehwachs und Modellierwachs erarbeitet. Als die Grundform stand, folgte das ästhetische Finish (Ausmodellieren), sodass mit den aufgewachsten Zähnen die Funktion im Artikulator nach Belieben überprüft werden konnte. Genauer: Da das Wachs fest mit dem feuerfesten Stumpfmaterial verbunden war, wurde im Artikulator gezielt die Dynamik des Unterkiefers geprüft und so die Protrusion, Laterotrusion und Lateroprotrusion (Bennett-Bewegung) in die neu geschaffenen Inzisalkanten und Palatinalflächen der beiden mittleren oberen Einser eingearbeitet (Abb. 36).
So kommt man zu den idealen Blaupausen der Keramikrestaurationen, die sowohl in Bezug auf ihre Form als auch die Funktion an die individuellen Gegebenheiten der Patientin angepasst werden konnten (Abb. 37 und 38). Da der Löwenanteil der beiden Frontzahnveneers aus Presskeramik besteht, ist – vor allem im funktionellen Bereich, wie den Palatinalflächen – eine ausreichende Stabilität gegeben (vgl. Abb. 38).

Info
Die Duplikatstümpfe aus feuerfestem Material sollten vor dem Aufwachsen gewässert werden. Dadurch wird gewährleistet, dass die Grenzfläche zur späteren Keramikrestauration versiegelt wird, da das Wasser die Poren des Materials verschließt. So erhält man eine schöne glatte Grenzfläche.

In der Abbildung 39 ist die fertig auf den feuerfesten Stumpf modellierte Krone des Zahns 11 dargestellt. Mithilfe des beschriebenen Vorgehens können die Vorteile der direkten Modellation (Modellation sitzt fest auf den Stümpfen) und der Presstechnik (hohe Präzision, da direktes Verfahren) perfekt kombiniert werden. Die Passung wird über den feuerfesten Stumpf gesteuert, von außen werden die Pressobjekte quasi „nur“ mit Einbettmasse eingekleidet.
Die beiden Kronen mussten nun daher nur noch auf der labialen Seite angestiftet (Abb. 40 und 41), eingebettet und gepresst werden.

Info
Beim Einbetten ist darauf zu achten, dass die Veneers an ihrer labialen Seite angestiftet werden. So wird verhindert, dass man mit den Presskanälen in den sorgfältig erarbeiteten Funktionsbereich kommt. Zudem sollte darauf geachtet werden, dass die dünnen Strukturen, also die Kronenränder, zur Muffelaußenseite zeigen (nicht mit den Regeln für den Dentalguss verwechseln), da im Pressofen von dort die Wärme ausgeht, und somit sichergestellt wird, dass die Presskeramik auch die dünnsten Strukturen exakt reproduziert.

Das fertige Presskeramikveneer des Zahns 11, direkt nach dem Ausbetten und Entfernen des Presskanals, ist in der Abbil­dung 42 dargestellt. Wohlgemerkt, das Teil wurde noch nicht aufgepasst und dennoch ist die Passung bereits bemerkenswert. Vom zahntechnischen Gefühl her war diese Präzision keine große Überraschung da die Keramik mit großem Druck direkt auf den feuerfesten Stumpf, das Duplikat des Gipsstumpfs gepresst worden war.
Das Aufpassen, das in diesem Sinn entfällt (Zeitgewinn), beschränkt sich auf das Ausarbeiten der Ränder und erfolgte unter Zuhilfenahme eines Mikroskops.

Keramikschichtung
Nach dem „Aufpassen“ der Presskeramikteile stellte sich auf dem Modell dieselbe Situation dar, wie sie vorher in Wachs erarbeitet wurde (Abb. 43 und 44). Somit konnte man sich direkt auf die Perfektionierung der Ästhetik konzentrieren. Farblich wurde mit der Presskeramik ja ein Kompromiss aus Dentin und Schneide (MT 1-Rohling) gewählt – quasi als farbtragende und die Stabilität sicherstellende Basis der Versorgungen. Der MT 1-Rohling ist für diese Situation ausreichend transluzent und stellt dennoch einen stabilen Helligkeitswert sicher.
Somit mussten die Veneers nur noch charakterisiert werden und dafür etwas nach labial wachsen, das heißt ästhetisch mit etwas Schmelz- und Effektmassen finalisiert werden. Dies ist lediglich im labialen, also ästhetischen und nicht im funktionell relevanten Bereich notwendig. Das heißt der Grundform wird mit Dentin A2 etwas Wärme und Inzisal mit IV 1 und IO 1 etwas mehr Ausdruck verliehen. Akzente wie Wülste, Leisten und somit Vertiefungen werden etwas hervorgehoben und die derart modifizierte Kronen gebrannt (Abb. 45 bis 47). Dabei übertreiben wir bewusst ein wenig, damit wir genug Raum haben, um die eigentliche Form und Struktur mechanisch erarbeiten und den „Überschuss“ gezielt reduzieren zu können (Abb. 48).
Es mag merkwürdig klingen, doch in gewisser Weise korrelieren die Zahnform und die Oberflächenmerkmale mit der Zahnfarbe. Teilt man den Zahn horizontal in seine drei großen Bereiche „Hals“, „Bauch“ und „Schneide“ auf, so wird deutlich, dass diese drei Bereiche unterschiedliche Farbinformationen aber auch Aufgaben haben. Und diese Aufgaben stehen wiederum in Verbindung mit charakteristischen Formmerkmalen (vgl. Abb. 48). Das zervikale Drittel des Zahns reicht von Papillenspitze zu Papillenspitze; das nächste Drittel endet oberhalb der Approximalkontakte und markiert das Zentrum des Zahnes. Man könnte somit bei diesem Bereich auch von der Approximalkontaktzone sprechen. Das nächste Drittel markiert den Schmelzanteil, der sich approximal von den Nachbarzähnen abwendet – distal stärker (Krümmungsmerkmal) und mesial schwächer (Winkelmerkmal). Und genau diese Strukturzonen spiegeln auch farbliche Merkmale wider: Hals, Körper, Schneide; allein durch ihre Form und das damit einhergehende Lichtspiel. Das ist nicht zufällig so, sondern von der Natur gegeben. Daher sollten wir unsere Beobachtungsgabe schulen und immer ein Auge für derartige Zusammenhänge haben. Wenn man dies beachtet, erhält man nach der mechanischen Bearbeitung ein Ergebnis, bei dem die Zähne wie einzelne Zähne wirken und nicht wie aus einem Block geschnitzt wirken. In der Abbildung 49 sind die derart ausgear­beiteten Veneers nach dem reduzierten Glanzbrand dargestellt. Das heißt, es wird nicht die komplette Minute gebrannt, da die erarbeiteten Strukturen erhalten bleiben sollen. Dadurch werden die aufgerauten Oberflächen sanft geglättet, die Rillen und Furchen jedoch nicht wieder zu geschmolzen.
Der Glanzgrad der Veneers wurde nun noch mit einer mechanischen Politur final eingestellt und somit fertiggestellt. Somit konnte das feuerfeste Stumpfmaterial des Additional-Veneers für Zahn 22 entfernt, und diese hauchdünne Scherbe, ohne sie aufzupassen – dafür ist sie in diesem Zustand zu zerbrechlich – auf den Gipsstumpf gesetzt werden. Da die statische und dynamische Okklusion bereits zuvor, also vor dem Entfernen der Einbettmasse kontrolliert worden war, diente dieser Schritt lediglich der Fotodokumentation (Abb. 50). Grundsätzlich bringt das beschriebene Vorgehen den Vorteil mit sich, dass die Funktion komplett in Wachs er- und eingearbeitet wurde. Nach der Umsetzung in Keramik sind also keine großen Einschleifmaßnahmen mehr notwendig. Aus der Abbildung 51, die aus einem leicht anderen Winkel geschossen wurde, wird der seidenmatte Glanz ersichtlich. Die Abbildungen 52 und 53 sind etwas für das Auge, geben jedoch nochmals ein paar wichtige Details der an sich hauchdünnen Veneers preis.

Einsetztermin

Am Tag des Einsetzens stellt sich die Situation so, wie der Abbildung 54 zu entnehmen ist, dar: Erst auf den zweiten Blick offenbart sich die minimale Präparation im Bereich des zervikalen Abschlussrandes der beiden oberen Einser. Mehr nicht! Somit musste die Patientin bis zum Einsetztermin nicht einmal provisorisch versorgt werden. In der Praxis wurden nun die Klebeflächen entsprechend vorbereitet: Isolation der Zähne 13 bis 23 mit Kofferdam, Schutz der Nachbarzähne mit Teflonband, abstrahlen der gewünschten Bereiche mit Mikro-Pulverstrahler (50 µg Aluminiumoxid), selektives Ätzen des Zahnschmelzes mit 38 %iger Phosphorsäure (60 Sekunden, da überwiegend unpräparierter Schmelz vorlag), Bonding mit Heliobond.
Die drei Veneers wurden mit gepufferter, 9 %iger Fluorwasserstoffsäure etwa 20 Sekun­den geätzt, danach in 96%igem Ethanol im Ultraschallbad behandelt und nach dem Trocknen mit Silan behandelt. Nach 1 Minute Einwirkzeit wurden die Veneers getrocknet und adhäsiv mit Variolink Esthetic (Farbe Neutral, da die Farbe ja schon perfekt getroffen war) eingesetzt und unter Luftstromkühlung polymerisiert sowie die Überschüsse entfernt. Es ist verblüffend, wie man mit quasi monolithischen Schalen ein derart natürliches Ergebnis erzielen kann, dass alle Farbinformationen transportiert, die die natürlichen Nachbarzähne vorgeben (Abb. 55 bis 57).

Abschlussaufnahmen und Fazit

Beim Kontrolltermin, etwa zwei Wochen nach dem Eingliedern der Restaurationen, stellte sich die Situation stabil dar (Abb. 58). Die Gewebe zeigten keinerlei Reizungen und die Patientin äußerte sich sehr zufrieden und beklagte keinerlei funktionelle Beeinträchtigungen. Zum Schutz vor weiterer Abrasion (und der Restaurationen) erhielt die Patientin eine Oberkieferschiene mit adjustierter Oberfläche. Eine Aufnahme der Endsituation mit Polarisationsfilter verdeutlicht nochmals, dass die Zahnfarbe mit den hauchdünnen, beinahe monolithischen Veneers, gut transportiert werden konnte (Abb. 59). Ein in sich stimmiges Ergebnis.
Doch was ist so entscheidend, dass das Ergebnis so gut passt? Im Grunde sind es lediglich die morphologischen Merkmale, die auf die Restauration übertragen wurden. In diesem Fall wurde fast ausschließlich mit der Form und Oberflächentextur gearbeitet. Die eigentliche Farbwirkung kommt von innen und wurde lediglich durch die Formgebung und Einhaltung charakteristischer Zahnmerkmale unterstützt. Den ursprünglich nicht besprochenen, dritten Zahn, den wir mit dem Additional versorgt hatten, empfand die Patientin im gesamten Zusammenspiel ihrer neuen Oberkieferfront als sehr gelungen (Abb. 60 bis 62). Wir müssen uns bei unserem Tun immer folgendes vor Augen halten: Letztendlich ist es Zahnersatz, der aber im Gesamten wirken muss.

Danksagung

Ich möchte mich bei allen Leserinnen und Lesern, Kolleginnen und Kollegen für die Aufmerksamkeit und Geduld – dafür, dass Sie sich den Beitrag durchgelesen haben – bedanken und mich gleichzeitig dafür entschuldigen, dass ich den Fall, sprich den Zahnersatz nicht digital, sondern rein analog, also Hand-Werk-lich hergestellt habe … Ich muss zugeben, dass mich manchmal das Gefühl beschleicht, dass ich damit bald „zum alten Eisen“ gehöre.

Danke, euer Haristos