Fachbeitrag
Totalprothetik
04.04.22
Dento-orale Ästhetik – Teil 2
Totalprothetische OK-UK-Rehabilitation nach dem Gerber-Konzept – Teil 2
Attachments, Aufstellung, Condylartheorie, Coverdenture, Fertigstellung, Gerber-Konzept, Injektionstechnik, Kaltpolymerisat, Komplettversorgung, Lingualisiert, Stegkonstruktion, Totalprothese
Vittorio Capezzuto zeigt in diesem beinahe lückenlos dokumentierten Fall, wie man einem Patienten Kaufunktion, Gesichtsproportion und dento-orale Ästhetik zurückgeben kann. Dazu beschreibt er, wie er zusammen mit den Teampartnern und mithilfe eines altbewährten Konzepts (Gerber) eine zahnlose Patientin totalprothetisch rehabilitiert. Im ersten Teil, der in der dental dialogue 3/2020 erschienen ist, wurde Schritt für Schritt die Datenerhebung einschließlich der Modellanalyse beschrieben. Gegenstand des zweiten Teils sind die Auf- und Fertigstellung und die Erklärung des Autors, warum ein Fall wie dieser aus seiner Sicht derart gelöst werden sollte.
Was bisher geschah
Zum Zeitpunkt der in diesem Beitrag dargestellten prothetischen Versorgung war die Patientin 65 Jahre alt (vgl. dental dialogue 3/20, Abb. 1a). Sie konsultierte die Praxis aufgrund des schlechten Sitzes ihrer Ober- und Unterkiefertotalprothesen. Die starke Beweglichkeit ihrer unteren Prothese bereitete ihr große Probleme. Aufgrund der starken Schleimhautbeweglichkeit verursachte die mobile Unterkieferprothese tiefe Druckstellen im Bereich der Umschlagfalte mit teilweise akutem Dekubitus im sublingualen Bereich. Klinisch und radiologisch war ein deutlicher Vertikalverlust des Unterkieferknochens festzustellen. Zur prothetischen Stabilisierung der Unterkieferprothese wurde eine implantatgestützte Coverdenture-Lösung geplant. Zusätzlich sollte die totale Oberkieferprothese, deren Seitenzähne stark abgenutzt waren, was zu einer signifikanten Absenkung der Vertikalrelation geführt hatte, neu konstruiert werden. Die Rehabilitation wurde auf den Wunsch der Patientin hin auf den Zeitpunkt nach Abschluss der Osseointegration der Implantate verschoben.
Bisher wurden die prothetische Planung und die Wiederherstellung der vertikalen Relation beschrieben, eine Langzeitunterfütterung durchgeführt, Schablonen hergestellt, eine sagittale Gelenkbahnmessung und intraorale Stützstiftregistrierung vorgenommen, sodass alle Daten vorhanden waren, um abzuformen und eine Modellanalyse durchzuführen.
Wachsaufstellung
Im Anschluss an die Modellanalyse erfolgte die Zahnaufstellung nach der von Gerber formulierten „Condylartheorie” (Abb. 58). Auch und gerade für die hier zu versorgende Patientin sollten die Seitenzähne – dem Gerber-Konzept konsequent folgend – in Zahn-zu-Zahn-Okklusion aufgestellt werden.
Nach der vorausgegangenen Funktionalisierung der alten Prothese wurde diese mit einem Wachs dupliert und dieses Wax-up auf die Aufstellschablonen übertragen. Daher konnte bei der Zahnaufstellung der Linienführung des Wachsduplikats gefolgt werden. Für die „Wachswall-Aufstellung“ der oberen Inzisiven wurde im Labor ein praktisches Hilfsmittel entwickelt. Dabei wird die aus Wachs duplierte Aufstellung an der Stelle, an der ein künstlicher Zahn aufgestellt werden soll, mit dem modifizierten Instrument lokal aufgeschmolzen und dort zügig der künstliche Zahn aufgestellt. Den Anfang machte Zahn 11 (Abb. 59 und 60). Dieses Vorgehen wurde bis zu den Eckzähnen wiederholt (Abb. 61). Anschließend wurden die unteren Frontzähne,und dann die Eckzähne in einer Achse mit den unteren Eckzähnen aufgestellt (Abb. 62).
Die Seitenzahnaufstellung erfolgte wie bereits erwähnt dem Gerber-Konzept folgend mit Condyloform-Seitenzähnen, die in Zahn-zu-Zahn-Beziehung aufgestellt wurden. Somit okkludieren sie lingualisiert nach dem Mörser-Pistill-Prinzip im BC-Kontaktschema. Diesem Ansatz liegt nach der Condylartheorie zugrunde, dass die Okklusalflächen das umgekehrte Spiegelbild der Condylus-Fossa-Beziehung wiedergeben. Eine Ausnahme bilden die ersten Prämolaren, deren untere Bukkalhöcker in den oberen Fossae okkludieren, so wie dies bei den verwendeten Condyloform-Seitenzähnen der Fall ist.
Dem oberen Wachswall folgend, wurden die Seitenzähne aufgestellt, beginnend mit dem ersten unteren Prämolaren, also dem mit dem umgekehrten Mörser-Pistill-Prinzip. Sie werden etwas oberhalb der Okklusionsebene aufgestellt. Bei der Gerber-Methode kommt der Aufstellung dieser beiden Zahneinheiten eine besondere Bedeutung zu. Denn da die Prämolaren den Eckzähnen am nächsten sind, haben die unteren tragenden Bukkalhöcker (umgekehrtes Mörser-Pistill-Prinzip) nur einen punktförmigen Kontakt in der oberen Fossa. Dies fördert eine stärkere Schneidwirkung der Eckzähne. Da die ersten Prämolaren so aufgestellt werden, dass die Kräfte in einen weiter zurückverlegten zentralen Bereich des Kieferkamms verlagert werden, also einen Bereich, der für die Kaubelastung geeigneter ist, wird die Prothesenstabilität erhöht. Dies wäre nicht möglich, würden die Eckzähne nicht wie die PhysioStar-Frontzähne eine Schneid-, sondern eine Reißwirkung aufweisen.
Linke Seitenzähne
Weiterhin dem oberen Wall folgend und darauf bedacht, ausschließlich die Palatinalhöcker als Stützhöcker wirksam werden zu lassen, wurden die zweiten Prämolaren und die unteren Molaren aufgestellt. Dabei ist dem Gerber-Konzept folgend grundsätzlich darauf zu achten, die Kraft jeweils in senkrechter Richtung zum residualen Kieferkamm zu lenken. Praktisch folgt die Aufstellung dem Kieferkammkorridor beziehungsweise der Statiklinie, die mit Schwarz – dem Kieferkamm folgend – auf dem Modellrand markiert wurde. Für eine präzise und zuverlässige Kontrolle empfiehlt sich der Statik Pointer (Abb. 63 bis 66). Der mit diesem Pointer erzeugte Lichtpunkt simuliert die okklusale Kraftrichtung des Zahns und zeigt nach dem Abnehmen der Aufstellbasis auf dem Modell an, ob die Statiklinie getroffen wurde. Der Statik Pointer ist also sehr gut geeignet, um auf dem Kieferkamm schnell und eindeutig zu überprüfen, ob eine autonome Kaustabilität gegeben ist.
Nachdem der Unterkiefer im linken Quadranten fertig aufgestellt ist, folgt die Aufstellung der oberen Molaren. Aufgrund der Lage der Stopplinie und unter Berücksichtigung der Implantatabstützung der unteren Coverdenture-Prothese erschien es sinnvoll und funktional angemessen, für diesen Fall auf der linken Seite auf einen oberen ersten Molaren zu verzichten. Stattdessen wurde ein weiterer zweiter oberer Prämolar aufgestellt (Abb. 67 und 68). Dies deshalb, um das Kaukraftzentrum noch vor der roten Stoppline zu halten. Die rote Linie markiert die Begrenzungslinie für den beginnenden ansteigenden Unterkieferast und hilft uns bei der Aufstellung, das Proglissement zu vermeiden und die Kraft statisch stabil auf den unteren, flacheren Teil des Kieferkamms zu lenken. Dies gilt in der Regel für den Unterkiefer, es ist aber – zumal bei Vorliegen eines Kelly-Syndroms – nicht auszuschließen, dass es auch im Oberkiefer angemessen sein kann.
Wie im beschriebenen Fall dargestellt, kann es erforderlich werden, dass die Aufstellung auf einer Seite unterschiedlich zur anderen erfolgt. Sie folgt dabei der Grundregel – autonome Kaustabilität – in Varianten.
Rechte Seitenzähne
Bei der Aufstellung des unteren rechten ersten Prämolaren wäre es in der Zentrik erforderlich gewesen, deutlich weiter in lingualer Position aufzustellen, um die Kraft beim Antagonisten (Zahn 14) auf die Kammmitte zu lenken (Abb. 69 bis 72). Eine derartige Position hätte jedoch keinen Wangenkontakt des ersten rechten unteren Prämolaren ermöglicht und verhindert, die neutrale, kaustabile Zone zu treffen. Zähne auf atrophierten und inkongruenten Kieferkämmen aufzustellen hat oft zur Folge, dass kein ausreichender Kontakt mit der Wange erreicht und der Wirkungsbereich der Zunge eingeengt wird.
Unter diesen Bedingungen entsteht auf einer Seite ein Freiraum zwischen der Wange und den künstlichen Zähnen sowie der Außenfläche des Prothesenkörpers. In diesem Bereich können sich Nahrungspartikel ansammeln, sodass es für die Wange schwierig wird, diese in den Kaubereich oder in den Kauschlauch zurückzubringen beziehungsweise zu transportieren. Der Freiraum zwischen Wange und Zähnen verhindert aber auch, dass der Wangenmuskel (Musculus buccinator) die von der Zunge nach außen ausgeübte Kraft neutralisiert. Die neutrale Zone natürlicher Zahnbögen entsteht unter dem Einfluss genetischer Faktoren und der Einwirkung von Kräften, Kräften, die von den Muskeln der Zunge, der Lippen und der Wangen beim Zahndurchbruch ausgeübt werden. Die Muskelarbeit hält ein Leben lang an und setzt sich auch nach dem Verlust der Zähne beziehungsweise Kaueinheiten fort. Wenn die Zähne verloren gehen, entsteht in der Mundhöhle ein Freiraum, der sogenannte „intermaxilläre Raum“, in dessen Bereich sich die „neutrale Zone“ befindet. Diese kann als der Bereich definiert werden, in dem während der Kaufunktion die nach außen wirkenden Kräfte der Zunge durch die nach innen wirkenden Kräfte der Wangen und Lippen neutralisiert werden. Diese Kräfte üben ihre Wirkung nicht nur beim Kauen, sondern auch beim Sprechen und Schlucken aus.
Daher ist es sehr wichtig, die künstlichen Zähne und die Prothesenaußenflächen innerhalb der neutralen Zone aufzustellen beziehungsweise zu dimensionieren, da die Prothese kontinuierlichen Horizontalschüben ausgesetzt wäre, wenn man diesen Sachverhalt ignorieren würde. Diese Horizontalschübe hätten an den Alveolarkämmen – wie bei dieser Patientin aufgrund der vorherigen insuffizienten Versorgung – weitere Schäden verursachen können. Um einen statisch korrekt liegenden okklusalen Kontakt sowie einen myodynamisch ausreichenden Wangenkontakt zu erzielen, haben wir uns in diesem Fall dazu entschlossen, die üblichen Aufstellschemata zu verlassen und einen oberen rechten 5er anstelle des unteren rechten 4ers aufzustellen (Abb. 73 bis 76). Dies mit dem Ziel, statisch stabile Verhältnisse für beide Seiten aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus erforderte der Anstieg des Unterkieferastes auf dieser Kieferseite den Verzicht auf den ersten Prämolaren (Abb. 77 und 78). Die Aufstellung auf dieser Kieferseite erfolgte statisch folgerichtig im Kreuzbiss, das heißt, die unteren Bukkalhöcker wurden muldenförmig für die oberen Bukkalhöcker als Stützhöcker eingeschliffen (Abb. 79).
Konstruktion der Unterstruktur für die Coverdenture
Ztm. Salvatore Chimenz
Nach der Ästhetikeinprobe konnte mit der Anfertigung der Unterstruktur begonnen werden. Zur zusätzlichen Abstützung der Unterkieferprothese hatten wir ein implantatgestütztes, schleimhautgelagertes Retentionssystem gewählt. Die angestrebte Lösung ist in Bezug auf eine sichere Retention die einfachste. Zudem liefert sie eine gute Stabilität und ist aus psycho-physischer Sicht akzeptabel für die Patientin. Aufgrund der klinischen Situation dürfen die Attachments keine sagittalen Gleitbewegungen, das sogenannte „Proglissement“, des Prothesenkörpers kompensieren. Diesem wären die Attachments, aber auch die Prothese aufgrund der Belastung auf die schräge Ebene und infolge des vorzeitigen Verschleißes des Retentionsteils und der Gerüste ausgesetzt (Abb. 80a/b). Als Befestigungselemente wurden zwei OT Equator-Abutments aus Titan mit patientengerechtem transmukosalem Verlauf verwendet (Abb. 81). Auf diesen Halteelementen konnte daraufhin ein passiver Steg angefertigt werden.
Für die Stegkonstruktion (Primärteil) wurde zunächst die Einschubrichtung ermittelt (Abb. 82 und 83), die in unserem Fall mit der Okklusionsebene zusammenfiel. Dieser Arbeitsschritt ist erforderlich, damit ein vorzeitiger Verschleiß des retentiven Teils der Abutments vermieden wird. Das Unterkiefer-Set-up wurde nun mit zwei Silikonschlüsseln – einmal von lingual und einmal von vestibulär – gesichert, um die Dimensionen und Platzverhältnisse für die Stegkonstruktion ständig kontrollieren zu können (Abb. 84 und 85). Dann wurden die anpolymerisierbaren Matrizen auf den Patrizen positioniert (Abb. 86) und mit einem Autopolymerisat miteinander verbunden. Dabei wurde der Steg auch gleich grob in Form gebracht.
Nach dem Aushärten wurde der Steg getrennt, und die erhaltenen Segmente wurden mit einer kleinen Menge des Autopolymerisats wieder miteinander verbunden. Dadurch hält man die Polymerisationsschrumpfung unter Kontrolle.
Mithilfe eines Parallelometers wurden anpolymerisierbare OT Cap Normo Attachments an dem Steg befestigt (Abb. 87 und 88). Diese weisen im Vergleich zu anderen Systemen eine Flachkopfkugel und als Matrize eine elastische Kappe mit kugelförmigem Innerem auf. Dies sorgt beim Kauen dafür, dass die Konstruktion in vertikaler Richtung etwas nachgeben kann. In einigen Fällen harmoniert diese Resilienz mit der Nachgiebigkeit der Weichgewebe. Ausmodelliert wurde das so gewonnene Retentionselement (Steg) mit Wachs (Abb. 89).
Wären wir klassisch vorgegangen, dann hätten wir den Steg separat gießen, ausarbeiten, polieren und dann die Überkonstruktion darauf aufbauen müssen. Durch geeignete Maßnahmen ist es jedoch möglich, das Gegenstück (Sekundärteil) bereits in dieser Phase zu konstruieren und in Metall umzusetzen. Dazu wurde über der Stegkonstruktion ein Teflonband aufgebracht, und die Platzhalterkappen für die spätere Aufnahme der Matrizen wurden aufgesetzt. Das Teflonband sorgt für einen definierten und gleichmäßigen Spalt (Abb. 90), der dazu dient, dass der Überwurf nicht mit dem Steg in Kontakt kommt (Abb. 91). Umgesetzt wurde die Modellation gusstechnisch (Abb. 92), und zwar aus einer CoCr-Legierung (Abb. 93). Der mittels des Teflonbands erzeugte Spalt vergrößert sich beim Polieren des Stegs noch etwas (Abb. 94 und 95). Die Erfahrung hat uns gezeigt, dass man auf diese Art und Weise für viele Fälle eine stabile und funktionelle Unterstruktur fertigen kann, und das zu relativ niedrigen Kosten (Abb. 96).
Fertigstellung und Polymerisation
Vittorio Capezzuto
Für die Fertigstellung der Prothesen haben wir auf die Injektionstechnik zurückgegriffen. Wir nutzen dafür Küvetten, in denen wir die Prothesen mit Knetsilikon gefasst und somit gesichert haben. Bevor der Prothesenbasiskunststoff jedoch injiziert werde konnte, wurden die Prothesen farblich mit einem Individualisierungsset von Candulor charakterisiert (Abb. 97 bis 99). Die händisch eingebrachten Kunststoffschichten wurden zwischenpolymerisiert, um sie zu fixieren und die Schrumpfung während der nachfolgenden Injektionsphase und der Endpolymerisation besser kontrollieren zu können. Der kaltpolymerisierende Aesthetic Blue Prothesenkunststoff in der Farbe 34 wurde mit einer Spritze injiziert (Abb. 100) und für 30 min bei 60° C in einem Polymerisationsgerät ausgehärtet. Während der Polymerisation erreichen Kaltpolymerisate eine Temperatur von mehr als 100° C (exotherme Reaktion), sodass das 60° C warme Wasser währenddessen der Kühlung dient. So muss nach dem Aushärten keine zu starke Schrumpfung befürchtet werden.
Nach dem Ausbetten werden die Prothesen noch nicht von den Modellen abgehoben, sondern mitsamt diesen und mithilfe der Übertragungsschlüssel in den Artikulator montiert. Dort werden sie nun reokkludiert, um die okklusalen Kontakte erneut zu überprüfen (Abb. 101 und 102). Dabei wurde festgestellt, dass sich die Vertikale nicht verändert hatte. Um kleine Abweichungen, die mit dem Einsetzen in die Muffel verbunden waren, auszugleichen, wird selektiv eingeschliffen (Abb. 103 und 104). Selbst wenn man ein Autopolymerisat mit einer Spritze injiziert, kann es unter anderem zu einer minimalen Verlagerung der Zähne kommen. Daher wurden die Kauflächen äquilibriert, um eine breite und lange Zentrik zu erhalten. Diese ist für die Antagonistenkontakte unbedingt erforderlich. Geprüft wurden die Laterotrusion, die Protrusion (Abb. 105 bis 107) und die Retrusion; Letztere kann mit dem Artikulator CA 3.0 simuliert werden (Abb. 108 und 109).
Nachdem alles innerhalb der funktionellen klinischen Parameter reokkludiert worden war, konnten die Prothesen von den Modellen getrennt werden.
Endbearbeitung und Polieren der Prothesen
Die vorangegangene Wandstärkenkontrolle und das gewählte Charakterisierungsverfahren sorgten für ein hohes Maß an Vorhersagbarkeit und wenige technische Korrekturen. Die Prothesen wurden daraufhin für 12 h in Wasser gelagert. Erst danach wurden sie ausgearbeitet und mit dem Handstück poliert. Die Politur erfolgte mit Bimsstein und der vom Prothesenkunststoffhersteller empfohlenen Polierpaste KMG (Abb. 110 bis 112).
Einarbeiten der Abutments, Finishing
Nach dem Finalisieren der Prothesen konnte der Steg im Mund auf die OT Equator-Abutments geschraubt und somit definitiv in den Mund eingebracht werden (Abb. 113). Das Seeger-System ist so konzipiert, dass die Anfertigung von Stegen mit passiver Verbindung zu Tertiärelementen möglich ist. Die Totalprothese im Oberkiefer und die Coverdenture-Prothese im Unterkiefer wurden in die Praxis geliefert und eingesetzt (Abb. 114). Im Rahmen dieser Sitzung wurde die Passung der Prothesenbasen in situ auf der Schleimhaut mittels Coltene PSI geprüft und die Okklusion mithilfe von Okklusionsfolien erneut kontrolliert (Abb. 114). Die Patientin war mit ihren neuen Prothesen glücklich und zufrieden. Sie drückte dem Behandlungsteam ihre Freude und ihre aufrichtige Dankbarkeit darüber aus, eine einwandfreie Kaufunktion sowie ihr ursprüngliches Aussehen wiedererlangt zu haben (Abb. 115 bis 118). Dieses Lob wurde vom Prothetikteam als ideeller Lohn sehr gerne aufgenommen.
Fazit
Die Versorgung mit funktionell und ästhetisch insuffizienten Prothesen aus teilweise „veralteten“ Materialien, das Fehlen regelmäßiger Kontrollen sowie die zunehmende Lebenserwartung sind Faktoren, die dazu führen, dass wir uns in immer größerem Maße mit zunehmend komplexeren Lösungen auseinandersetzen müssen. Die Planung, sorgfältige Analyse, die Auswahl geeigneter Materialien und die enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker sind grundlegende Voraussetzungen, um langlebige abnehmbare schleimhautgetragene und auch implantatgestützte abnehmbare Versorgungen realisieren zu können. In dem hier beschriebenen Fall waren die genannten Faktoren relevant. Unsere Erfahrung und unser daraus resultierendes Fazit lautet, dass das Wohlergehen des Patienten an erster Stelle steht.
| Produkt | Name | Firma |
| Abformmaterial, Erstabformung | Hydrogum 5 (Alginat) | Zhermack |
| Artikulator | CA 3.0 | Candulor |
| Artikulationsfolie | Articonband Blue, Red, Green | Candulor |
| Ästhetikwachs | Aesthetic Color Wax, Farbe 53, 55 und 57 | Candulor |
| Aufstellwachs | Aesthetic Wax Medium | Candulor |
| Charakterisierungset, Prothesenkunststoff | Aestehtic Color Set Easy kalt | Candulor |
| CoCr-Legierung, Armierung | Magnum Ceramic Co | Mesa |
| Duplierwachs | Aesthetic Wax Hard | Candulor |
| Gesichtsbogen | Gerber Dynamic Facebow | Gerber Condylator |
| Halteelemente, passiv | OT Equator Passive Bar Seeger System | Rhein 83 |
| Impressionspaste | Zinkoxid-Eugenol-Paste | SS White |
| Implantatsystem | Brånemark System | Nobel Biocare |
| Kaltpolymerisat, Aufstellbasis | C-Plast | Candulor |
| Küvette | Alu Big | Trasformer System |
| Locator | OT Equator | Rhein 83 |
| Silikon | Harduplex Shore 60, 80, 90 | Technim Group |
| Langzeit-Funktionsabformmaterial | F.I.T.T. (Functional Impression Tissue Toner) | Kerr Dental |
| Superhartgips, Typ IV | Fujirock EP | GC Europe |
| Polierpaste | KMG Paste | Candulor |
| Prothesenkunststoff | Aesthetic Blue 34 | Candulor |
| Prothesenzähne | Physiostar NFC+ und Condyloform II NFC+ | Candulor |
| Retentionseinsatz | Retentive Cap Pink „Soft“ 900 g | Rhein 83 |
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Totalprothetik
04.04.22
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