Fachbeitrag

Ästhetik

07.04.22

Trag nicht so dick auf

Gesamtrehabilitation mit vollanatomischen Vollkeramikrestaurationen und einem neuen Verblendmaterial in minimaler Schichtstärke

Adhäsivtechnik, Ästhetik, Funktion, Gesamtrehabilitation, Invasivität, Pastenkeramik, Presskeramik, Schichtstärke, Stabilität, Vollkeramik, Zahnhartsubstanz

Dr. Andrea Klink, Ztm. Benjamin Votteler

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Die Herausforderungen der modernen Zahnmedizin haben sich geändert. Es sind weniger kariöse Läsionen als durch Abrasionen und Erosionen hervorgerufene Defekte, denen sich Behandlerteams gegenübersehen. Um einer substanzschonenden Versorgung gerecht zu werden, bieten sich voll- oder teilanatomische Restaurationen aus hochfesten Keramiken an. Dieser Ansatz reduziert jedoch das Platzangebot, das sich Zahntechniker für die Reproduktion der Ästhetik wünschen. Und da kommt MiYO ins Spiel, eine neue Pastenkeramik, die mit sehr wenig Platz auskommt. Im Falle einer Gesamtversorgung junger Patienten, deren Gebiss erosiv und abrasiv geschädigt, ansonsten jedoch kariesfrei oder lediglich minimal gefüllt ist, ist eine besondere Sorgfalt bei der Planung und Durchführung einer Rehabilitation angezeigt. Gerade neue vollkeramische Materialien, seien es vollanatomisch oder teilanatomisch hergestellte Restaurationen mit minimaler Verblendung, bieten dann immer die Möglichkeit, zahnsubstanzschonender und zahnerhaltender zu arbeiten.

Nicht nur Lithiumdisilikat- oder neueste Zirkonoxid-Materialien, sondern auch die Weiterentwicklung moderner Verblendmaterialien ermöglichen Restaurationen mit einem deutlich geringeren Abtrag gesunder Zahnhartsubstanz, als es beispielsweise früher notwendig war, um ästhetisch und auch funktionell einwandfreie Ergebnisse erzielen zu können [1,2,3].
Mittlerweile ist es klinisch evident, dass Restaurationen aus Vollkeramik bei Komplettsanierungen langzeitstabile Ergebnisse liefern [4]. Sie sind, verglichen mit metallkeramischen Versorgungen, diesen nicht nur ebenbürtig, was die Komplikationsraten betrifft, sondern deutlich überlegen, wenn es um das ästhetische Erscheinungsbild geht. Umso wichtiger ist es, Materialien weiterzuentwickeln, die es im Gegensatz zu Metallkeramikrestaurationen dem Behandler erlauben, immer mehr gesunde Zahnsubstanz zu erhalten. Gleichzeitig sollten diese Materialien technische Komplikationen, wie zum Beispiel Chipping oder Keramikfrakturen möglichst minimieren oder ganz ausschließen. Gerade Letzteres bietet auch funktionsauffälligen Patienten (beispielsweise bei Bruxismus) eine stabile und dennoch ästhetische Versorgung. In dem vorliegenden Patientenfall beschreiben die Autoren die Gesamtsanierung einer jungen Patientin mit erosiv und abrasiv geschädigtem Gebiss. Als Therapiemittel wurden Einzelzahnrestaurationen aus Lithiumdisilikat geplant, die vollanatomisch gepresst und lediglich im Oberkiefer in der ästhetischen Zone (von Eckzahn zu Eckzahn) vestibulär mit einer speziellen Verblendkeramik in minimaler Schichtstärke charakterisiert und strukturiert wurden. Das Augenmerk soll im vorliegenden Fall weniger auf den klinischen Behandlungsablauf, als vielmehr auf die zahntechnische Durchführung und dabei insbesondere auf die ästhetische Finalisierung mit der Pastenkeramik gelegt werden.

Fallbericht
Die damals 20-jährige Patientin stellte sich zur Beratung in der Zahnklinik vor (Abb. 1). Als Gründe nannte sie, dass ihre Frontzähne immer kürzer und die Seitenzähne beim Essen und Trinken immer empfindlicher würden. Sie gab zudem an, dass sie mittlerweile aufgrund der Schmerzen nicht mehr richtig kauen könne und Angst habe, dass noch mehr Zahnsubstanz abbrechen könnte.
Nach eingehender klinischer, röntgenologi­scher und funktioneller Diagnostik und nach der Anfertigung eines diagnostischen Wax-ups sowie eingehender Aufklärung über Behandlungsalternativen wurde nach einer funktionellen Vorbehandlungsphase von vier Monaten mit einer äquilibrierten Bisshebungsschiene der im Folgenden beschrie­bene Behandlungsplan durchgeführt.

Die klinische (und röntgenologische) Analyse der Ausgangssituation zeigte ein kariesfreies Erwachsenengebiss mit minimalen Füllungen (Abb. 2 und 3). Die Lateralansicht lässt eine sekundäre Bisssenkung aufgrund der Erosionen und Abrasionen erahnen. Funktionell waren im Bereich der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke keine Auffälligkeiten zu befunden (Abb. 4 und 5). Die Okklusalansicht des Ober- und Unterkiefers zeigt das Ausmaß der Schmelzschädigung. Es sind deutliche Schmelzverluste bis in den Bereich des Dentins sichtbar (Abb. 6 und 7). Der BEWE-Index (Basic Erosive Wear Examination zur Klassifikation erosiver Zahnsubstanzschäden) kann mit >14 angegeben werden. Die sekundäre Bisssenkung erforderte eine Erhöhung der vertikalen Dimension und somit eine etwa drei- bis viermonatige Therapie mittels einer äquilibriert eingeschliffenen Aufbissschiene. Diese diente der Bisshebung, bevor mit der Anfertigung des definitiven Zahnersatzes begonnen werden konnte.
Im Rahmen der Befundung wurden Fotos zur Zahnfarbbestimmung aufgenommen (Abb. 8 und 9).

Mock-up und Analyse
Zunächst mussten die möglichen Veränderungen mit einem Mock-up evaluiert werden. Da für diesen Arbeitsschritt immer öfter die CAD/CAM-Technik herangezogen wird, wurden die Situationsmodelle ein­gescannt und die Scandaten in die CAD-Software geladen (Abb. 10). Dann wurden in der CAD-Software adäquate Zähne aus der virtuel­len Datenbank auf den eingescannten Situationsmodellen aufgestellt (Abb. 11). Die generierten virtuellen Modelle wurden daraufhin gedruckt und die neue Kontur der Zähne wurde mit Silikonschlüsseln analog gesichert (Abb. 12).
Mithilfe dieser Silikonschlüssel konnte die neue Kontur dann mit einem Komposit in den Patientenmund übertragen werden (Abb. 13 bis 19). Im nächsten Schritt wurden die Mock-ups im Mund etwas ausgearbeitet, fotografiert und bewertet. Im Rahmen dieser Sitzung wurden mit dem Smartphone auch Videos angefertigt, um der Patientin einen besseren Eindruck davon vermitteln zu können, ob die neue Zahnform ihren Vorstellungen entspräche (Abb. 20). Es war eine deutliche Verlängerung der Schneidekanten der Oberkieferfrontzähne zu erkennen, die sich ästhetisch wie auch funktionell harmonisch in das Lippenbild eingliederten.

Definitiver Zahnersatz
Nachdem alle Änderungswünsche besprochen und – soweit möglich – übernommen worden waren, konnte mit der Anfertigung der definitiven Versorgung begonnen werden. Die Zahnärztin präparierte dafür alle Zähne im Ober- und Unterkiefer und sicherte die Situation mit einer Zweiphasenabformung und fertigte auf der Basis des Silikonschlüssels vom Mock-up ein Chairsideprovisorium (Abb. 21 bis 23).
Im Labor wurden mit dem Giroform-System Sägemodelle hergestellt (Abb. 24 bis 27). Diese Modelle wurden eingescannt und die Daten des virtuellen Wax-ups, die ja noch im System hinterlegt waren (Abb. 28), mit den Sägemodellen gematcht und die Anatomie der Bibliothekszähne digital an die neue Modellsituation angepasst.
Daraufhin wurden die CAD-Daten an die CAM-Software übergeben und dort die „HD-Frässtrategie“ für besonders feine Okklu­sal­reliefs ausgewählt. In der Fräsmaschine wurden alle 28 Teile vollanatomisch aus Wachs gefräst. Die Passung dieser gefrästen Wachsstrukturen wurde auf dem Modell kontrolliert und dann für die Umsetzung in Keramik angestiftet (Abb. 29).
Nach dem Einbetten, Vorwärmen, Pressen, Aus­betten (Abb. 30) und Abtrennen konnten die 28 IPS e.max Press-Strukturen auf die Einzelstümpfe aufgepasst werden (Abb. 31). Verwendet wurden IPS e.max Press MT B1 Rohlinge, um die Basis für die nötige Fluoreszenz und Helligkeit zu schaffen.
Nach dem Aufpassen ging es an die ästhetische Finalisierung der vollanatomischen Lithiumdisilikat-Strukturen. Dafür wurde auf das MiYO Liquid Ceramic System zurückgegriffen (Abb. 32). Dabei handelt es sich um eine Komplettlösung, mit der sich monolithische oder teilreduzierte Restaurationen ohne klassisches Schichten ästhetisch finalisieren lassen.
Da sich mit den Komponenten dieses Systems selbst bei geringsten Platzverhältnissen Ergebnisse erzielen lassen, die man normalerweise so nur von Schichtkeramiken kennt, ist es sehr gut für vollanatomische und somit substanzschonende Versorgungskonzepte geeignet. Die vom Hersteller geforderte Mindeststärke für monolithische Vollkeramikkronen beträgt 1,0 mm bei anschließender adhäsiver Befestigung.
Im ersten Schritt werden mit den MiYO Color-
Massen zunächst die farblichen Charak­te­ristika aufgetragen und aufgebrannt. Die Eigenschaften der MiYO Color-Massen erlauben es dem Techniker, nass in nass aufzutragen. Das bedeutet, dass sich die Farben nicht mischen. So lassen sich natürliche Details bereits in diesem ersten Arbeitsschritt gezielt anlegen. Im zweiten Schritt wurde im Seitenzahngebiet okklusal, bukkal und palatinal die InSync Glasur aufgetragen. Im Labialbereich der Oberkieferfrontzähne (jeweils von Eckzahn zu Eckzahn) kamen hingegen die MiYO Structure-Massen zum Einsatz. Somit wurde dafür ein separater Brand durchgeführt.
Bei den Structure-Massen handelt es sich um visköse Massen, mit denen auch Formkorrekturen durchgeführt werden können. Nach dem Brand wird in die aufgebrannte Structure-Schicht die Oberflächenstruktur eingearbeitet und danach ein Glanzbrand vorgenommen. Dabei wird die mechanisch eingearbeitete Struktur im Sinne eines „Self-Glaze“ nur noch geglänzt (Abb. 33).

Ästhetikeinprobe
Vor dem finalen Glanzbrand wurde eine Ästhetikeinprobe durchgeführt (Abb. 34 bis 37). Im Rahmen dieser Einprobe können – so weit wie möglich – die statische und dynamische Okklusion wie auch die Bisshöhe überprüft werden. Mit der Zahnform und -farbe war die Patientin sehr zufrieden. Somit zeigten sich erneut die Vorteile eines Backward Planning und des Einsatzes eines Mock-ups. Das angestrebte Ergebnis wird dadurch nicht dem Zufall überlassen.

Einsetzen und Abschlussaufnahmen
Die Unterkieferseitenzahnrestaurationen wurden mit Multilink Automix, alle übrigen Restaurationen mit Variolink Esthetic den Herstellerangaben entsprechend eingesetzt.
Im Anschluss wurde eine äquilibriert eingeschliffene Schiene im Unterkiefer eingegliedert, um Muskulatur, Kiefergelenke und Keramik zu schützen.
Die Abschlussaufnahmen, die im Dental­labor und im Beisein der Behandlerin durchgeführt wurden, dienten der Dokumentation des Endergebnisses und zeugten vom Erfolg des angestrebten Versorgungskonzepts (Abb. 38 bis 47).

Fazit
Moderne Keramiksysteme ermöglichen es, zahnsubstanzschonende Restaurationen auch im Kontext einer Gesamt­versorgung erfolgreich einzugliedern. Gerade bei funktionsauffälligen Patienten gewinnt die vollanatomische Gestaltung immer mehr an Bedeutung. Mit neuen oder weiterentwickelten Materialien sind wir auf dem besten Weg, vollkeramischen Zahnersatz natürlich und dennoch funktionell zu gestalten, ohne ästhe­tische Kompromisse eingehen zu müssen. Die Patientin war mit ihren neuen Zähnen sehr glücklich und drückte dies auch aus. Möglich wurde diese Versorgung auch dadurch, dass trotz des minimalen Substanz­abtrags, also mit sehr dünnen Vollkeramikrestaurationen, ein sehr natürliches Ergebnis imitiert werden konnte (Abb. 48 und 49). Somit war an diesem ästhetischen Erfolg auch das verwendete MiYO Liquid Ceramic System beteiligt. Das System hilft dabei, die Themen Keramik und Verblenden neu zu definieren, und bietet aufgrund des minimalen Materialauftrags dem behandelnden Team neue ästhetische Möglichkeiten. So werden minimale vollkeramische Restaurationen möglich, bei denen man auch in puncto Ästhetik keine Kompromisse mehr eingehen muss.

Produktliste

ProduktNameFirma
3-D-DruckerNextDent 5100Amann Girrbach
Befestigungsmaterial
■ UK-Seitenzähne
■ Restliche Zähne

■ Multilink Automix
■ Variolink Esthetic DC

Ivoclar Vivadent
Ivoclar Vivadent
CAD/CAM-SystemAmann Girrbach Ceramill System
(Ceramill Map 600/ Ceramill Motion 2 DNA)
Amann Girrbach
EinbettmassePress Vest PremiumIvoclar Vivadent
FräswachsCeramill Wax whiteAmann Girrbach
GlasurmasseInSyncJensen Dental
Lippen-Wangen-HalterOptraGateIvoclar Vivadent
Liquid Ceramic SystemMiYO Color/MiYO StructureJensen Dental
ModellsystemGiroform-ModellsystemAmann Girrbach
PresskeramikIPS e.max PressIvoclar Vivadent
Rotierende InstrumentePanther stone/Panther editionSirius ceramics

Vita

Dr. Andrea Klink entschied sich nach einer abgeschlossenen Ausbildung zur Zahntechnikerin für das Studium der Zahnmedizin, das sie von 1999 bis 2004 an der Universität Tübingen absolvierte. Seit 2004 ist Dr. Klink als wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Sektion für Medizinische Werkstoffkunde und Technologie (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Heiner Weber) an der Universität Tübingen tätig, seit 2015 Spezialistin für Prothetik der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien (DGPro) und seit 2016 Oberärztin der Abteilung. Ihre Leidenschaft und ihr Hauptarbeitsgebiet gelten dem festsitzenden Zahnersatz, insbesondere den vollkeramischen Restaurationen. Dr. Andrea Klink beschäftigt sich intensiv mit komplexen, ästhetisch-funktionell orientierten Therapiekonzepten, die für sie nur mit einem strukturierten und konsequenten Behandlungsplan umzusetzen sind.

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Benjamin Votteler absolvierte im Jahr 2001 seine Gesellenprüfung zum Zahntechniker als Jahrgangsbester. Danach ging er auf „Wanderschaft“ und sammelte in den Jahren 2001 bis 2005 viel praktische Erfahrung bei namhaften Zahntechnikern im Großraum Stuttgart, in der Schweiz sowie in Kalifornien. Im März 2006 bestand Benjamin Votteler seine Meisterprüfung in Stuttgart mit Erfolg. Seither führt er ein gewerbliches Dentallabor in Pfullingen. Im Jahr 2009 erhielt er die Auszeichnung „bester Vortrag“ bei der Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie (ADT). Benjamin Votteler ist international als Autor zahlreicher Publikationen sowie als Referent bekannt. Sein Fokus liegt auf vollkeramischen und implantatgetragenen Versorgungen, deren Herstellung er in praxis­orientierten Workshops vermittelt.

Fortbildung

Curriculum Funktionsdiagnostik

Stabile, reproduzierbare Okklusion und gelungene Ästhetik – Modul A am 14./15.10.2022


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Dr. Andrea Klink, Ztm. Benjamin Votteler

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Vita

Dr. Andrea Klink entschied sich nach einer abgeschlossenen Ausbildung zur Zahntechnikerin für das Studium der Zahnmedizin, das sie von 1999 bis 2004 an der Universität Tübingen absolvierte. Seit 2004 ist Dr. Klink als wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Sektion für Medizinische Werkstoffkunde und Technologie (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Heiner Weber) an der Universität Tübingen tätig, seit 2015 Spezialistin für Prothetik der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien (DGPro) und seit 2016 Oberärztin der Abteilung. Ihre Leidenschaft und ihr Hauptarbeitsgebiet gelten dem festsitzenden Zahnersatz, insbesondere den vollkeramischen Restaurationen. Dr. Andrea Klink beschäftigt sich intensiv mit komplexen, ästhetisch-funktionell orientierten Therapiekonzepten, die für sie nur mit einem strukturierten und konsequenten Behandlungsplan umzusetzen sind.

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Benjamin Votteler absolvierte im Jahr 2001 seine Gesellenprüfung zum Zahntechniker als Jahrgangsbester. Danach ging er auf „Wanderschaft“ und sammelte in den Jahren 2001 bis 2005 viel praktische Erfahrung bei namhaften Zahntechnikern im Großraum Stuttgart, in der Schweiz sowie in Kalifornien. Im März 2006 bestand Benjamin Votteler seine Meisterprüfung in Stuttgart mit Erfolg. Seither führt er ein gewerbliches Dentallabor in Pfullingen. Im Jahr 2009 erhielt er die Auszeichnung „bester Vortrag“ bei der Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie (ADT). Benjamin Votteler ist international als Autor zahlreicher Publikationen sowie als Referent bekannt. Sein Fokus liegt auf vollkeramischen und implantatgetragenen Versorgungen, deren Herstellung er in praxis­orientierten Workshops vermittelt.

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