Wenig hilft manchmal viel

Verbesserung der Frontzahnästhetik mit einer Vollkeramikkrone und einem Additional Veneer

Additional Veneer, Ästhetik, Befestigungsprotokoll, Behandlungsplanung, Frontzähne, Krone, Oberkiefer, Vollkeramik, Zirkonoxid

Prof. Dr. Jürgen Manhart, Uwe Gehringer

Große Teile der Bevölkerung haben heutzutage einen ausgeprägten Wunsch nach ästhetischen und makellosen Zähnen. Dies zeigen die Ergebnisse vieler Umfragen deutlich. Insbesondere im Bereich der Oberkieferfrontzähne ist aufgrund der exponierten Stellung eine korrekte Funktion und einwandfreie Ästhetik von herausragender Bedeutung. Um den betroffenen Patienten wieder ein makelloses Lächeln zu verschaffen, stehen dem Behandlungsteam in Abhängigkeit vom Zerstörungsgrad der klinischen Kronen verschiedene Versorgungsformen zur Auswahl. Die Autoren beschreiben in diesem praxisbezogenen Beitrag ihr Vorgehen bei der ästhetischen Optimierung eines Frontzahnbereiches mit einer Vollkeramikkrone und einem Additional Veneer.

Einleitung
Die Unversehrtheit der Zähne ist für viele Menschen von großer Bedeutung. Neben den funktionellen Aspekten spielt vor allem die Ästhetik eine entscheidende Rolle [1-4]. Bedingt durch ihre prominente Position gilt dies insbesondere für die Oberkieferfrontzähne. Deren ästhetische Beeinträchtigung durch kariöse Defekte, Absplitterungen oder Teilfrakturen, deutlich sichtbare Füllungen, Verfärbungen, Form- oder Stellungsanomalien et cetera bringt für die Patienten oft erhebliche Einschränkungen mit sich.

Da im Regelfall nicht alle Zähne eines zu überarbeitenden Frontzahnbereichs den gleichen Grad an Zerstörung aufweisen, können zur Rekonstruktion einer natürlich wirkenden Frontzahnintegrität – in Abhängigkeit von den Defektkonfigurationen der einzelnen zu versorgenden Zähne – verschiedene Restaurationsverfahren kombiniert und hierfür unterschiedliche Materialien verwendet werden. Das Therapiespektrum der modernen Zahnheilkunde bietet hierfür heute vielfältige Methoden, um die Funktion und Ästhetik der Zähne im Frontzahnbereich wiederherzustellen beziehungsweise zu optimieren.

Hierzu zählen, je nach Ausgangssituation und in Abhängigkeit vom Destruktionsgrad der einzelnen Zähne, polychromatische mehrschichtige direkte Kompositrestaurationen, laborgefertigte oder industriell hergestellte Kompositveneers, Keramikveneers, Teil­veneers (Additional Veneers), Veneerkronen, Vollkronen (Metallkeramik, Vollkeramik) und kieferorthopädische Maßnahmen [5-7]. Durch eine sinnvolle Kombination der ­genannten Therapievarianten ist es möglich, den Patienten klinisch langfristig erfolgreiche Restaurationen einzugliedern und dabei gleichzeitig gesunde Zahnhartsubstanz maximal zu schonen.

Vollkeramikrestaurationen haben aus einer Reihe von Gründen in den letzten 30 Jahren sowohl bei den Behandlern als auch bei den Patienten eine sehr große Popularität erlangt. Als einige der Gründe seien beispielsweise genannt: günstige optische Eigenschaften kombiniert mit einer heraus­ragenden Ästhetik; gute Verschleiß- und Farbbeständigkeit; inertes chemisches Verhalten und daraus resultierend eine hohe Biokompatibilität; die Möglichkeit, eine geschwächte Zahnhartsubstanz durch eine kraftschlüssige adhäsive Befestigung mit einer verwindungssteifen Keramik wieder zu stabilisieren [8-21]. Dieser Trend wurde aufgrund der Wünsche vieler Patienten zusätzlich verstärkt, die ­ästhetisch, zahnfarben und mit metallfreien Alternativen zu traditionellen prothetischen Verfahren restauriert werden wollten [22].
Der nachfolgend beschriebene, klinische Fall zeigt die ästhetische Optimierung eines Oberkieferfrontzahnbereichs mit einem „Non-Prep“-Additional Veneer und einer klassisch präparierten zirkonoxidbasierten Vollkeramikkrone.

Klinischer Fall – Ausgangssituation
Eine 20-jährige Patientin stellte sich in unserer Sprechstunde vor und äußerte den Wunsch, den zweiten Quadranten ihres Oberkieferfrontzahnbereiches ästhetisch zu optimieren (Abb. 1a bis c). Die klinische Inspektion ergab, dass der linke mittlere Schneidezahn mit einer unansehnlichen, labial vollflächigen Kompositverblendung versorgt war. Die Kompositrestauration passte farblich und von der Form und Oberflächentextur her nicht zum homologen natürlichen Nachbarzahn. Bei der Röntgenkontrolle zeigte sich am Zahn 21 zudem eine insuffiziente Wurzelkanalbehandlung. Des Weiteren störte die unpassende Zahnform des Eckzahns, der sich an der Position des verloren gegangenen linken seitlichen Schneidezahns befand, die Frontzahnharmonie. Nach traumabedingtem Verlust des seitlichen Schneidezahns war die entstandene Lücke in der Vergangenheit alio loco mittels einer kieferorthopädischen Therapie mit Mesialisierung des linken ­Caninus geschlossen worden (Abb. 2a bis c).
Nach Erhebung der Anamnese und der notwendigen Einzelbefunde, wie Zahnstatus, Parodontalbefund, klinischer Funktionsstatus und Röntgenbefund, wurde zur Dokumentation des Ausgangszustandes und für die weitere Behandlungsplanung ein intra- und extraoraler Fotostatus angefertigt. Sämtliche Frontzähne waren nicht perkussionsempfindlich; bis auf den wurzelkanalbehandelten Zahn reagierten alle anderen Frontzähne positiv auf die Sensibilitätsprüfung mit Kältespray. Im Rahmen eines Funktionsscreenings ergaben sich keine Anzeichen für eine Funktionsstörung des stomatognathen Systems, insbesondere keine muskulären oder arthro­genen Probleme sowie keine Einschränkungen in der Mobilität des Unterkiefers.

Therapieplanung und Behandlungsziel
Gemäß dem Wunsch der Patientin, die Ästhetik im linken Oberkieferfrontzahnbereich zu verbessern, wurden verschiedene Behandlungsvorschläge unterbreitet. Nach einer intensiven Beratung entschieden wir uns letztendlich gemeinsam für nachfolgende Therapievariante zur Neugestaltung der ästhetischen Zone:
■ Revision der insuffizienten Wurzelbehandlung an Zahn 21 durch einen Spezialisten für Endodontie vor der weiteren prothetischen Behandlung
■ Nachfolgende Versorgung von Zahn 21 mit einer verblendeten Zirkonoxid-Keramikkrone. Mögliche Alternativen: VMK-Krone oder Krone aus hochfester Glaskeramik
■ Umformung des Zahnes 23 in einen lateralen Schneidezahn mithilfe eines mesialen „Non-Prep“-Additional Veneers. Mögliche Alternativen zur Zahnumformung: konventionelles Veneer über die komplette labiale Fläche oder direkt geschichtete Kompositrestauration

Die Patientin wurde im ausführlichen Beratungsgespräch über das Vorgehen, den Umfang, die Risiken und Alternativen sowie die wirtschaftlichen Aspekte der geplanten Behandlungsmaßnahmen aufgeklärt.
Zum Abschluss der ersten Behandlungssitzung wurden noch ein Okklusionsprotokoll mit Shimstock-Folie und Präzisionsabformungen beider Kiefer mit individualisierten konfektionierten Abformlöffeln angefertigt. Zusätzlich wurden eine Kieferrelationsbestimmung in habitueller Interkuspidation (HIKP) und eine arbiträre schädel- und gelenkbezogene Übertragung der Oberkie­ferposition mittels Gesichtsbogen durchgeführt [23].

Der Patientin wurde aufgetragen, sich eine Woche nach dem ersten Zahnarzttermin im Dentallabor zur Bestimmung der Zahnfarbe und generell zur dentalen ästhetischen Analyse vorzustellen [24, 25]. Grundvoraussetzung für eine präzise Farbbestimmung ist, dass die Zähne nicht ausgetrocknet sind, da sie ansonsten heller und opaker wirken [26-28]. Idealerweise hat sich der Zahntechniker bis zu diesem Zeitpunkt bereits mit dem Patientenfall anhand der schädelbezüglich einartikulierten Planungsmodelle und des Therapieplans des Zahnarztes vertraut gemacht und einen ersten Entwurf der geplanten prothetischen Restaurationen in Form eines Wax-ups erstellt (Abb. 3). Dieses sollte unter funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten mit dem Behandler abgestimmt werden.
Im Rahmen der ästhetischen Analyse wird beim Zahntechniker die Verteilung der verschiedenen Farbschattierungen und der transluzenten beziehungsweise opaken Zahnbereiche im zu restaurierenden Gebiet bestimmt (Abb. 4). Der altersentsprechende Aufbau der Restaurationen mit entsprechenden individuellen Charakteristika (beispielsweise Schmelzrisse, White Spots, Mamelons, Halo-Effekte), die passende Ausgestaltung der Oberflächentextur und der korrekte Glanzgrad werden ebenfalls im Rahmen dieses Termins ermittelt. Im Prinzip erfolgt bei der dentalen ästhetischen Analyse durch den Zahntechniker bereits eine „virtuelle Schichtung“ der Restaurationen mit Bestimmung der für die spätere Keramikverblendung notwendigen Opakdentin-, Dentin-, Schmelz-, Opal-, Transpa- und Effektmassen. Das Ergebnis dieser „Schichtung in Gedanken“ wird schriftlich im Schichtschema festgehalten (Abb. 5).
All diese Analysen werden vor Ort im Dentallabor unter hierfür idealen Lichtbedingungen – welche so in den Zahnarztpraxen oft nicht anzutreffen sind – von dem Zahntechniker durchgeführt, der letztlich die Restaurationen anfertigen wird. Erfolgt die Farbanalyse direkt durch den Zahntechniker und nicht durch den Behandler oder andere Mitarbeiter der Zahnarztpraxis, kommt es in der Regel auch nicht zu Missverständnissen und die Verantwortlichkeiten für diesen Aspekt des Behandlungsablaufs sind klar verteilt. Ein derartiges Vorgehen eliminiert das Risiko von Kommunikationspannen und verhindert, dass kostbare Zeit für diesen manchmal auch länger dauernden und aus Sicht des Zahnarztes unproduktiven Schritt am Zahnarztstuhl aufgewendet werden muss. Dem Zahntechniker erspart es andererseits wertvolle Arbeitszeit für die An- beziehunsgweise Rückfahrt und gegebenenfalls Wartezeit in der Praxis.
Der Zahntechniker wird diese dentale ­ästhetische Analyse im Regelfall zusätzlich zu seinen schriftlichen Aufzeichnungen mit digitalen Fotos dokumentieren [24]. Dabei werden unter anderem Fotos von individuell gebrannten Keramikmustern, die zum Vergleich an die entsprechenden Zähne gehalten werden, angefertigt. Hinzu kommen Fotos, mit denen interne (zum Beispiel Mamelons, Halo et cetera) und externe Charakteristika (Formen, Konturen, Stellung et cetera) der Zähne sowie der Farb- und Transluzenzverlauf innerhalb der Zähne festgehalten werden. Ebenso wird der Patient mit Lippen in Ruheposition und in unterschiedlichen Stadien des Lächelns aus verschiedenen Winkeln abgelichtet. Dieses Vorgehen ermöglicht es dem Zahntechniker, bei dem die Präparationsabformung manchmal erst mehrere Wochen nach diesem Patientenkontakt eintrifft, sich die Bilder während der Herstellung der prothetischen Arbeit auf einem Monitor aufzurufen und somit dem Patienten beim Schichten der Keramik virtuell gegenüberzusitzen. Dadurch wird eine perfekte zahntechnische Umsetzung erleichtert oder in vielen Fällen sogar erst ermöglicht.
Der Zahntechniker wird überhaupt erst durch den direkten Patientenkontakt und die eigenständige ästhetische Analyse der ­intraoralen Situation in die Lage versetzt, eine ästhetisch perfekte Einpassung der Arbeit zu ermöglichen [29]. So ernüchternd es für den behandelnden Zahnarzt auch sein mag, das Hauptinteresse des Patienten liegt – leider – nicht darin, einen ideal und nach allen Richtlinien der zahnärztlichen Kunst beschliffenen Zahnstumpf im Mund vorzufinden. Vielmehr besteht es darin, seinen Mitmenschen eine perfekt in die Nachbarbezahnung integrierte und möglichst nicht als künstlich erkennbare Zahnkrone zeigen zu können.
Optimal ist, wenn diese Analyse vor Beginn der eigentlichen Behandlung vorgenommen wird. So kann sich der Zahntechniker einen eigenen Eindruck von der Ausgangssituation verschaffen und zudem die Erwartungen des Patienten an die neuen Versorgungen ungefiltert abfragen. Eine für den jeweiligen Patienten spezifische, optimale Zahnstellung und -form der Restaurationen wird angestrebt [30]. Die Umsetzung des für jeden Patienten individuellen funktionellen und ästhetischen Optimums erfordert somit bereits von Beginn der Planungsphase an eine enge Zusammenarbeit mit dem spezialisierten Zahntechniker [31].

Präparation
Nach erfolgreicher Revision der insuffizienten Wurzelbehandlung durch einen Spezialisten für Endodontie wurde der Zahn 21 für die Aufnahme einer Vollkeramikkrone (schichtkeramisch verblendetes Zirkonoxid-Gerüst) präpariert (siehe Abb. 6a bis f).

Die Festigkeit vollkeramischer Restaurationen wird neben der Art der verwendeten Keramik – und der damit begründeten mechanischen Eigenstabilität – durch deren Form, Größe, Oberfläche und gegebenenfalls durch herstellungsbedingte Gefügeinhomogenitäten im Werkstoff beeinflusst [32]. Keramikrestaurationen beziehen ihre Stabilität auch aus der Geometrie der Restauration und somit der Gestaltung der Kavität beziehungsweise des Kronenstumpfes. Der Behandler muss sich der Tatsache bewusst sein, dass die Form und Ausführung der Zahnpräparation einen großen Einfluss auf den klinischen Erfolg und die Langlebigkeit der vollkeramischen Restaurationen haben [33-35]. Die Kronenpräparation soll eine für Keramiken optimale Retentions- und Widerstandsform aufweisen [33, 36, 37]:
■ Höhe des präparierten Stumpfes mindestens 4 mm
■ okklusaler Konvergenzwinkel (Präparationswinkel) 6 bis 10 °
■ zirkuläre Stufe von 1 mm Breite mit abge­rundeten Innenkanten respektive bei hochfesten Keramiken auch eine ausgeprägte Hohlkehle
■ inzisale beziehungsweise okklusale Reduktion von 1,5 bis 2 mm
■ im Seitenzahnbereich eine Abflachung des Höcker-Fossa-Reliefs
■ im Frontzahnbereich eine abgerundete Inzisalkante
■ axiale Reduktion des Zahns von 1,2 bis 1,5 mm (ausreichende zirkuläre Kro­nen­­wandstärken)
■ abgerundete Übergänge zwischen den einzelnen Präparationselementen (abgerundete innere Linien- und Kantenwinkel)
■ glatte Präparationsoberfläche

Der linke mittlere Schneidezahn (Abb. 6a) wurde in einer standardisierten Sequenz für eine Vollkeramikkrone präpariert. Im ersten Schritt wurden die beiden Approximalräume separiert. Um die Integrität der Nachbarzähne hierbei zu schützen, empfiehlt es sich, nach lateral eine dünne Schmelzlamelle stehen zu lassen. Diese fragile Struktur lässt sich am Ende der Separation durch eine leichte Seitwärtsbewegung des Schleifkörpers entfernen. Zur Kennzeichnung der Lage der ruhenden Gingiva wurde als Nächstes deren Position mit einer Diamantkugel im labialen Bereich markiert (Abb. 6b). Dies dient dazu, nach dem anschließenden Einlegen eines Retraktionsfadens – zum Schutz der marginalen Weichgewebe während der Präparation – die Lage des Präparationsrandes in Relation zum natürlichen Gingivaverlauf genau bestimmen zu können und eine zu tiefe subgingivale Präparation zu vermeiden. Nachfolgend wurde das nötige Ausmaß des labialen Hartsubstanzabtrages unter Berücksichtigung des Verlaufs der fazialen Zahnwölbung mithilfe von Tiefenmarkierungen gekennzeichnet (vgl. Abb. 6b). Die zwischen den Tiefenmarkierungen liegenden Zahnanteile können nachfolgend gezielt auf das dadurch bestimmte Niveau reduziert werden.
Vor der Fertigstellung der Präparation mit Festlegung der endgültigen Lage des Präparationsrandes etwa 0,5 mm intrasulkulär wurde die marginale Gingiva mit einem Retraktionsfaden nach lateral-apikal verdrängt, um eine unnötige Traumatisierung der Weichgewebe durch die rotierenden Instrumente zu vermeiden (Abb. 6c). Zur besseren Verdeutlichung der noch nötigen Hartsubstanzreduktion wurden die zuvor eingebrachten Tiefenmarkierungen mit einem wasserfesten, kontrastreichen Stift gekennzeichnet (Abb. 6d), sodass der Abtrag der Zwischensegmente auch unter maximaler Wasserkühlung gezielt vorgenommen werden konnte [38]. Im nächsten Schritt wurde der zirkuläre Präparationsrand hinsichtlich seiner geplanten Lage zum ursprünglichen Verlauf der ruhenden Gingiva (vor der Retraktion) fertiggestellt. Nach der inzisalen Einkürzung des Zahnstumpfes erfolgte die notwendige Reduktion im Bereich der Konkavität der palatinalen Führungsfläche. Die Kronenpräparation wurde durch Entgraten von scharfen Kanten mit einem Kompositpolierer abgeschlossen. In den Abbildungen 6e und 6f ist der fertig präparierte Kronenstumpf aus unterschiedlichen Ansichten dargestellt. Erst nach der Entfernung des zum Schutz der Weichgewebe eingebrachten Retraktionsfadens kann die exakte Lage des zirkulären Präparationsrandes in Relation zur Ausgangsposition der marginalen Gingiva kontrolliert werden. Auf die Möglichkeit einer ausreichenden palatinalen Schichtstärke des anzufertigenden Kronengerüsts wurde geachtet – auch in Positionen, die der Zahn neben der statischen auch in dynamischer Okklusion einnimmt (Abb. 7a bis c).

Nach der Präparation
Die Grundfarbe des präparierten Zahnes sowie die Lage, das Ausmaß und die ­Intensität von verfärbten Stumpfbereichen wurden vom Behandler mit einem digitalen Foto unter Referenzierung auf Muster eines speziellen Stumpffarbschlüssels dokumentiert (Abb. 8). Die Bilddatei wurde dem Dentallabor anschließend elektronisch zur Verfügung gestellt. Diese Aufnahme erlaubt dem Zahntechniker, der ansonsten im Regelfall keine Informationen zur Stumpffarbe besitzt, mit einer entsprechenden Modifikation des Gerüstdesigns beziehunsgweise der Keramikschichtung diese verfärbten Areale suffizient abzudecken. Je mehr die Farbe des Präparationsstumpfes von der Zielfarbe der prothetischen Restauration abweicht, desto mehr Keramikschichtstärke und somit labialer Platz ist notwendig, um einerseits eine ausreichende Maskierung der Verfärbungen, aber andererseits auch eine natürlich erscheinende dreidimensionale Tiefenwirkung der Keramik zu erzielen [39]. Dieser Zusammenhang ist bereits während der Präparation des Zahnes durch den Behandler zu berücksichtigen, der entsprechend dem Ausmaß der Verfärbung labial mehr Platz schaffen muss. Bei vitalen Zähnen begrenzt hierbei natürlich die Aufrechterhaltung der langfristigen Integrität der Pulpa den Zahnhartsubstanzabtrag. Bei stark verfärbten wurzelkanalbehandelten Zähnen empfiehlt es sich, die labiale Fläche und den jeweiligen mesialen und distalen Übergang in den Approximalbereich im Vergleich zu den oben genannten Dimensionen zusätzlich um zirka 0,2 bis 0,3 mm zu reduzieren, wenn dadurch die Stabilität des präparierten Zahnes nicht gefährdet wird. Dies schafft für den Zahntechniker den zusätzlichen Raum, den er benötigt, um im Frontzahnbereich ein ausreichend maskierendes vollkeramisches Kronengerüst anzufertigen und danach immer noch genügend Platz für die Schichtung einer tiefenwirksamen transluzenten Verblendkeramikschicht vorzufinden. Steht labial zu wenig Platz zur Verfügung, muss in einer dünnen Schichtstärke stark opak deckend maskiert werden; dies macht sich in einer im Vergleich zu den umgebenden Zähnen eingeschränkten Lichtdynamik bemerkbar und wirkt dadurch unnatürlich.
Durch Retraktion der marginalen Gingiva mit einer Doppelfadentechnik wurde die Vorbereitung des Zahnstumpfes für die Abformung abgeschlossen (Abb. 9a bis c). Anschließend erfolgte die Präzisionsabformung des präparierten Zahnes mit einem individualisierten konfektionierten Abformlöffel (Abb. 10). Nach Abformung des Gegenkiefers – ebenfalls mit einem individualisierten konfektionierten Abformlöffel – wurden ein Okklusionsprotokoll mit Shimstock-Folie angefertigt, sowie eine Kieferrelationsbestimmung in habitueller Interkuspidation (HIKP) und eine arbiträre schädel- und gelenkbezogene Übertragung der Oberkieferposition mittels Gesichtsbogen durchgeführt [23].

Provisorium
Zum Abschluss der Behandlungssitzung erfolgte die Versorgung des präparierten Stumpfes mit einem chairside angefer­tigten Provisorium (siehe Abb. 11a bis f). Eine von der Zahnarzthelferin am Gipsmodell mit einem transparenten Silikon angefertigte Überabformung diente als Formhilfe für die provi­sorische Krone (Abb. 11a). Zur Optimierung der Ästhetik wurde das Provisorium in einer Zwei-Schicht-Technik hergestellt. Dazu wurden die Labialfläche und die Schneidekante im Silikonschlüssel zuerst mit einem trans­pa­renten lichthärtenden flowable Komposit dünn ausgespritzt (Abb. 11b). Diese Kompositschicht wurde nicht separat aus­gehärtet. Unmittelbar danach wurde das Zahnvolumen mit einem selbsthärtenden Pro­visoriumskunststoff in korrekter Farbe aufgefüllt (Abb. 11c) und die Überabformung anschließend intraoral korrekt positioniert (Abb. 11d). Während der chemischen Abbindephase des Provisoriumskunststoffs konnte parallel ohne zusätzlichen Zeitverlust das flowable Komposit mit einer Polymerisationslampe durch das transparente Silikon hindurch ausgehärtet werden (Abb. 11e). Nach dem Abbindevorgang wurde das Pro­visorium entnommen (Abb. 11f) und mit einer feinen kreuzverzahnten Hartmetallfräse und Kompositpolierern ausgearbeitet. Aufgrund der Oberflächenveredelung mit dem lichthärtenden Füllungskomposit lässt sich die Labialfläche hervorragend glätten und polieren. Glatte Provisorien erschweren die Adhäsion von Plaque und erleichtern gleichzeitig die Reinigung durch den Patienten. Durch die Labialverblendung mit dem werkstoffkundlich überlegenen lichthärtenden Komposit ist während der Tragedauer auch nicht mit Verfärbungen des Provisoriums zu rechnen.
Mithilfe dieser Zwei-Schicht-Technik erhält man mit minimalem Aufwand ein ästhetisch und qualitativ hochwertiges Chairside-Provisorium mit einer entsprechenden labial-inzisalen Transparenz und optischer Tiefe, die die Natürlichkeit deutlich steigern (Abb. 12). Dies ist vor allem im Frontzahnbereich von Bedeutung, da sich traditionell verarbeitete provisorische Kronen- und Brückenmaterialien oftmals wegen ihres eher opaken Aussehens, der teilweise eingeschränkten Polierbarkeit und der nicht immer vorhandenen Farbstabilität nachteilig von der Nachbarbezahnung unterscheiden.

Laborphase
Im Dentallabor wurde zuerst die Krone für Zahn 21 hergestellt. Es handelte sich hierbei um eine Krone mit einem Gerüst aus Zirkonoxid, das mit einer geeigneten Schichtkeramik individuell verblendet wurde (Abb. 13a und b). Im zervikalen Bereich wurde das Zir­konoxid-Gerüst etwas gekürzt und mit einer Schulter aus entsprechender Keramik ergänzt (Abb. 13c). Dies ist die beste Möglich­keit, um eine adäquate optische Tiefe in der transluzenteren zervikalen Zone des Zahnes zu erreichen. Zudem wirkt sich dieses Vorgehen auch positiv auf die Fluoreszenz der Krone im gingivanahen Bereich aus (Abb. 14). Da die Fluoreszenz im gingivalen Drittel von natürlichen Zähnen im Regelfall deutlich ausgeprägt ist, macht sich ein unna­tür­licher Fluoreszenzverlauf bei prothetischen Restaurationen unschön bemerkbar [40]. Nach Fertigstellung der Krone wurde diese auf dem Gipsmodell positioniert und mit Goldpuder bestäubt, um die Gestaltung der Oberfläche und der Texturmerkmale im Vergleich zum homologen Nachbarzahn abgleichen und erarbeiten zu können (Abb. 15) [41, 42].
Nach Fertigstellung der Krone erfolgte die Anfertigung des „Non-Prep“-Additional Veneers zur Umformung des Zahnes 23 in einen lateralen Schneidezahn. Dieses dünne Teilveneer wurde mithilfe der Platin­folientechnik hergestellt (Abb. 16a und b) [24, 43-45]. Der Homogenität von Platin­folienrestaurationen in Verbindung mit dem geringen Herstellungsaufwand und der optimalen Ästhetik ist es zu verdanken, dass diese Technik eine attraktive Alternative zu konventionellen Herstellungsmethoden ist [24]. Derart dünne Veneers können nicht aus einer monolithischen beziehungsweise monochromen Keramik gepresst werden. Um die jeweiligen Zonen im Zahn definieren zu können, benötigt man optisch ganz unterschiedliche Keramikmassen. Im approximalen Bereich ist zum Beispiel eine opake Keramik erforderlich, die den Helligkeitswert hält, während in den Randbereichen sehr transluzente Massen geschichtet werden müssen (Abb. 17) [24].
Additional Veneers, manchmal auch „Sectio­nal Veneers“ genannt [46, 47], ­stellen Teil­veneers dar, mit deren Hilfe Zähne minimal- und teilweise auch noninvasiv umgeformt [48, 49], Lücken geschlossen [45, 46, 50-52], abradierte Eckzahnspitzen [53] oder auch frakturierte Ecken beziehungsweise Inzisalkanten („Edge-up“) [53-56] und andere Teilbereiche von Zähnen wieder aufgebaut werden. Mit derartigen Teilrestaurationen werden diese Zähne in ihrer Kontur und Dimension so modifiziert, dass sie sich nach Abschluss der Behandlung harmonisch in die Nachbarbezahnung integrieren [57]. Im Gegensatz zu „normalen“ Veneers werden mit Additionals im Regelfall nur Teilbereiche der labialen Zahnflächen bedeckt. In vielen Fällen kommt man dabei ohne eine Präparation der betreffenden Zähne aus und kann rein additiv arbeiten. Hierbei handelt es sich dann um „Non-Prep“-Additional Veneers. Der Restaurationsrand von Additionals verläuft im Regelfall zu beträchtlichen Anteilen im sichtbaren Bereich. Daher sind eine perfekte optische Einblendung in die Zahnhartsubstanz und hauchdünn auslaufende Keramikränder erforderlich. Durch leicht zackige oder fransig verlaufende Randbereiche wird der Übergang zwischen der Keramik und der im Idealfall leicht texturierten Anatomie der natürlichen Zahnoberfläche unsichtbar gestaltet [50, 58]. Muss der Zahn geringfügig präpariert werden, wie etwa beim Aufbau von Inzisalkanten, sind deshalb gerade Präparationslinien im sichtbaren Bereich zu vermeiden. Der Grund hierfür ist darin zu sehen, dass unser Auge diese geraden Linien leichter identifiziert als unregelmäßig verlaufende Randabschnitte und das Gehirn diese als künstlich interpretiert [59, 60]. Der Erfolg eines solchen „Non-Prep“-Additional Veneers wird wesentlich durch den Zahntechniker bestimmt, der auf einem Minimum an Platz eine farblich interessante Schichtung und ein natürliches Lichtspiel verwirklichen muss [48, 61]. Nach dem adhäsiven Verkleben der grazilen Konstruktionen kommt für den ästhetischen Erfolg dem vorsichtigen Ausarbeiten der Übergänge zum natürlichen Zahn, vor allem wenn keine Präparation angelegt wurde, eine entscheidende Bedeutung zu. Hierfür kommen immer feiner werdende rotierende Schleifkörper, gefolgt von keramikgeeigneten Gummipolierern zum Einsatz. Den Abschluss bildet eine Hochglanzpolitur mit Diamantpaste, Bürstchen und ­Schwabbeln [45].

Einprobe und Befestigung
Nachdem das Provisorium abgenommen und der Zahnstumpf gereinigt worden war (Abb. 18), wurden die Krone und das Additional Veneer einprobiert und unter ästhetischen und funktionellen Gesichtspunkten evaluiert.
Zuerst wurde an den feuchten Zähnen die Farbe des zum Einsetzen des Veneers zu verwendenden Kompositklebers bestimmt. Für die Überprüfung der Farb- und Transluzenzgestaltung von Veneers („ästhetische Einprobe“) wird mit wasserlöslichen Try-in-Pasten, die in ihrer Einfärbung dem korrespondierenden gehärteten Befestigungskomposit entsprechen, die Luft im Zementspalt eliminiert („optische Ankoppelung“). Diese Luft im Spalt würde aufgrund ihres unterschiedlichen Lichtbrechungsverhaltens zu einem falschen optischen Eindruck führen [62-64]. Mittels verschiedener Befestigungskomposite, die sich in ihrem Farbton und der Farbintensität beziehungsweise der Opazität unterscheiden, können maximal kleinere Farbkorrekturen des Veneers vorgenommen werden. Die geringe Schichtstärke des Kompositklebers erlaubt bei einer deutlichen Farbabweichung der Veneerkeramik von der Sollfarbe im Regelfall keine perfekte Korrektur. Vielmehr können damit lediglich geringe Abweichungen in unterschiedlichem Ausmaß korrigiert werden [65]. Andererseits besteht aber durchaus die Gefahr, die Farbe und Transluzenz eines perfekt hergestellten Veneers durch die Wahl des falschen Einsetzkomposits (wie etwa mit weiß-opaken Farben) ästhetisch zu ruinieren. Die ästhetische Einprobe mit Try-in-Pasten zum richtigen Zeitpunkt ist somit eine Voraussetzung für einen gelungenen Abschluss der Behandlung. Um ein Austrocknen der Zähne und die damit verbundene reversible Aufhellung und opaker wirkende Erscheinung zu vermeiden [26-28], muss diese ästhetische Kontrolle selbstverständlich an feuchten Zähnen vorgenommen werden.
Nach dem erneuten Reinigen der Zähne und des Veneers von der Try-in-Paste erfolgte anschließend im Rahmen der funktionellen Einprobe die intraorale Kontrolle der Passung und Randgüte des Veneers und der Krone. Die gemeinsame Einprobe beider Restaurationen wurde vorgenommen, um die approximale Kontaktsituation zu prüfen.
Die Patientin war mit dem ästhetischen Eindruck sehr zufrieden und erteilte ihre Einwilligung, die Restaurationen definitiv zu befestigen.
Aufgrund ihres filigranen Designs sind Veneers vor Abschluss der adhäsiven Befestigung deutlich bruchgefährdeter als vollkeramische Kronen. Sie erhalten ihre endgültige Festigkeit erst durch die adhäsive Verklebung mit der Zahnhartsubstanz und die dadurch erzielte kraftschlüssige Verbindung. Die zuverlässige adhäsive Verbindung zur Zahnhartsubstanz – insbesondere zum Schmelz, der durch seine Verwindungssteifigkeit die Veneerkeramik stabilisiert – ist ein Schlüsselfaktor für den langfristigen klinischen Erfolg [66, 67]. Sowohl das Additional Veneer als auch die Zahnoberfläche wurden gemäß den Regeln der Adhäsivtechnik vorbereitet und das Additional dann mit einem niedrigviskösen Kompositkleber befestigt (Abb. 19a bis e). Dünne Veneers erlauben bei Benutzung einer lichtstarken Polymerisationslampe die Verwendung eines rein lichthärtenden Befestigungskomposits.
Nach der Befestigung des Additional Veneers und der Entfernung sämtlicher Kleberüberschüsse wurde die zirkonoxidbasierte Vollkeramikkrone mit einem selbstadhäsiven dualhärtenden Befestigungskomposit definitiv eingesetzt.
Zwei Wochen nach dem Eingliedern zeigen die Restaurationen eine gute funktionelle und ästhetische Integration in die Zahnreihen (Abb. 20a und b). Die optische Umformung des linken Eckzahns in einen lateralen Inzisivus ist mit dem „Non-Prep“-Additional Veneer hervorragend gelungen. Auch im Dialog mit den Lippen wirkt die prothetische Arbeit harmonisch (Abb. 21a bis c). Auch die Aufnahme mit einem Kreuzpolarisationsfilter, der die Reflektionen auf den Zahnoberflächen eliminiert und somit eine bessere Beurteilung der Zahnfarbe erlaubt, zeigt ein gutes Ergebnis (Abb. 22) [68-70]. Unter UV-Licht lässt sich die vorhandene Fluoreszenz der Restaurationen nachweisen, die ebenfalls nicht von der natürlichen Zahnhartsubstanz zu unterscheiden ist (Abb. 23).

Fazit für die Praxis
Vollkeramische Restaurationen haben einen sehr hohen Qualitätsstandard erreicht und sind für die moderne konservierende und prothetische Zahnheilkunde zu einem unverzichtbaren therapeutischen Instrument geworden. Eine ausgezeichnete Ästhetik und eine hohe Gewebeverträglichkeit zeichnen diese Werkstoffgruppe aus. Gleichzeitig erreicht diese Art von Versorgungen bei Patienten eine hervorragende Akzeptanz.
Klinische Studien zu vollkeramischen Restaurationen zeigen hervorragende Überlebensdaten, wenn zu Beginn der Behandlung die geeigneten Patienten ausgewählt werden, eine korrekte Indikation gestellt wird und neben der sorgfältigen zahntechnischen Herstellung mit korrekter Materialselektion eine präzise Präparations- und eine geeignete Befestigungstechnik zum Einsatz kommen

Hinweis
Die Autoren bieten Fortbildungen und praktische Arbeitskurse im Bereich der ästhetisch-restaurativen Zahnheilkunde (Komposit, Vollkeramik, Veneers, Zusammenarbeit Zahnarzt und Zahntechniker, ästhetische Behandlungsplanung, Bisshebung im Abrasionsgebiss) an.