Fachbeitrag
Ästhetik
27.03.24
Ästhetische Rekonstruktion der beiden mittleren Frontzähne
Diese Fallbeschreibung unterstreicht die Bedeutung eines behutsamen, patientenorientierten Vorgehens in der prothetischen Arbeit. Vorgestellt wird der Fall einer Patientin, die eine ästhetische Verbesserung ihrer Frontzahnsituation wünschte. Ziel des Artikels ist es, die Vorteile eines weniger invasiven Vorgehens bei schweren endodontischen Läsionen hervorzuheben. Anstatt sich direkt für eine invasive Implantation zu entscheiden, wurde trotz massiver Läsionen die Zahnerhaltung gewählt. Nach der endodontischen Aufbereitung konnten die Zähne im digitalen Workflow mit Zirkonoxidkronen versorgt werden.
Im klinischen Alltag stehen Zahnärzte häufig vor der Entscheidung, stark zerstörte Zähne zu restaurieren oder nicht, eine Extraktion zu planen oder doch einen rekonstruktiven Therapieplan zu erstellen. Viele Aspekte können diese Entscheidung beeinflussen. Aus ethischer Sicht ist zu berücksichtigen, dass der Versuch, natürliche Zähne zu erhalten, nicht in jedem Fall eine biologische Belastung für den Patienten darstellt. Häufig haben Patienten keine realistische Vorstellung von der Schwere ihrer gesundheitlichen Probleme und setzen auf die Implantologie, wobei ihre Erwartungen manchmal nicht realisierbar sind.
Ausgangssituation
Die in diesem Artikel vorgestellte Patientin wünschte sich, dass die Ästhetik der beiden mittleren Schneidezähne verbessert wird (Abb. 1a bis 2c). Beide Zähne waren endodontisch und prothetisch versorgt. Es zeigten sich jedoch insuffiziente Randbereiche und Verfärbungen, welche die Ästhetik stark beeinträchtigten (Abb. 3a und 3b).
Das Hauptproblem waren allerdings die schweren endodontischen Läsionen an den Zähnen 21 und 11. Diese erforderten zunächst eine eingehende Diagnostik, um die Erhaltungswürdigkeit der Zähne zu beurteilen (Abb. 4 und 5). Wie die Röntgenbilder und vor allem die 3D-Schnittbilder (CBCT-Scans) zeigten, hatte der durch die endodontischen Läsionen verursachte Knochenverlust die an sich schon ungünstige Ausgangssituation für eine implantologische Therapie weiter verschlechtert. Die Implantologie im ästhetischen Bereich bedarf einer differenzierten Betrachtung, da Implantate an gewisse Grenzen stoßen. Diese müssen überwunden werden, um ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Bestimmte biologische und anatomische Gegebenheiten in Verbindung mit den individuellen Eigenschaften des Patienten können eine Hürde darstellen. In solchen Fällen kann kein mit natürlichen Zähnen vergleichbares Ergebnis erzielt werden.
Behandlungsplan
Der von der Patientin akzeptierte Behandlungsplan zielte darauf ab, die endodontischen Probleme zu beheben. Dabei wurden die damit verbundenen prognostischen Risiken berücksichtigt. Es war klar, dass ein implantologisches Vorgehen invasiver gewesen wäre und ästhetisch nicht unbedingt bessere oder mit natürlichen Zähnen vergleichbare Ergebnisse erbracht hätte. Nach einem intraoralen Scan der Ausgangssituation (Abb. 6) wurden die Kronen zur klinischen Beurteilung der verbliebenen Stümpfe entfernt.
Der Behandlungsplan sah zunächst die Entfernung der Wurzelkanalstifte vor (Abb. 7). Anschließend erfolgte eine provisorische Rekonstruktion zur Vorbereitung der endodontischen Revision. Für die Wurzelbehandlung am Zahn 21 wurden Mtwo-Retreatment-Instrumente (Sweden & Martina) verwendet, um das Wurzelfüllmaterial schneller zu entfernen. Die Arbeitslänge des Kanals wurde mit einem apikalen Detektor bestimmt. Zur mechanischen Reinigung dienten anschließend Ni-Ti-Instrumente (Mtwo und Mtwo Apical, Sweden & Martina). Nachdem die korrekte Arbeitslänge des Guttapercha-Kegels röntgenologisch verifiziert worden war (Abb. 8a), konnte der Kanal mit der vertikalen Kondensationstechnik obturiert werden.
Palatinale Perforation
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials zeigte sich am Zahn 11 unter Vergrößerung eine palatinale Perforation. Der Wurzelkanal musste gereinigt und erneut mit der Kondensationstechnik gefüllt werden. Die Perforation konnte mit MTA (Mineral Trioxid Aggregat) verschlossen werden (Abb. 8b). Die Stümpfe 11 und 21 wurden mit Glasfaserstiften (Sweden &Martina) auf gebaut, diese mit Zement (Bisco) befestigt und die Pfeiler mit CORE-FLO DC LITE (Bisco) rekonstruiert. Anschließend wurden provisorische Kronen eingesetzt (Abb. 9) und die Situation während der nächsten 12 Monate beobachtet. Nach dieser Zeit hatten sich die endodontischen Läsionen röntgenologisch verbessert. Jetzt begann die finale prothetische Rekonstruktion der beiden Zähne.
Präparation & Abformung
Es erfolgte eine vertikale Präparation der Zähne 21 und 11 ohne Finishing-Stufe, um eine koronale Umschließung zu erzielen. In den folgenden Wochen lag der Fokus auf der Gewebekonditionierung durch Modifikation der Provisorien (Abb. 10). Die digitale Abformung (Abb. 11) war in der klinischen Vorbereitungsphase hilfreich, um die Übereinstimmung des Stumpfes mit der prothetischen Planung zu überprüfen (Abb. 12). Ein wichtiger Aspekt, den es zu beachten galt, waren die unterschiedliche Position und Durchmesser der Zahnpfeiler. Eine kieferorthopädische Behandlung war nicht möglich. Daher sollte eine prothetische Korrektur erfolgen. Der digitale Workflow ermöglichte es dem Labor, sowohl die Form der provisorischen Krone als auch den Verlauf, den das Zahnfleisch um den Zahnstumpf bildete – Ergebnis der Gewebekonditionierung – genau nachzubilden (Abb. 13).
Fertigstellung
Die Frontzahnkronen wurden monolithisch aus Zirkonoxid gefertigt und vestibulär mit einer dünnen Keramikschichtung individualisiert (Abb. 14 und 15). Die adhäsive Befestigung folgte dem Protokoll: Abstrahlen der Zirkonoxidkronen (50 μ Aluminiumoxid), Silanisierung der Kroneninnenflächen (Bis-Silane, Bisco), Abstrahlen der Zahnstümpfe (50 μ Aluminiumoxid), Konditionierung der Zahnoberflächen (20 Sekunden Orthophosphorsäure). Für die Verklebung dienten ein dualhärtender Primer (All Bond-2, Bisco) und ein ästhetischer Kompositzement (TheraCem Ca, Bisco).
Fazit
Das erfolgreiche Behandlungsergebnis basiert auf einer engen Übereinstimmung zwischen der Patientin und dem klinischen Behandlungsprozess (Abb. 16). Das hervorragende ästhetische Resultat (Abb. 17) sowie die Harmonie der restaurierten Frontzähne mit der oralen und fazialen Ästhetik (Abb. 18 und 19) übertreffen die Erwartungen sowohl der Patientin als auch des Behandlungsteams. Die Patientin ist sich der Sensibilität des erzielten Zustandes (Abb. 20) bewusst, schätzt jedoch gleichzeitig den Vorteil, dass durch diesen Ansatz eine deutlich invasivere Alternative vermieden oder zumindest verzögert werden konnte (Abb. 21).
CADdent hat seine Fertigungsverfahren um die hochpräzise HYBRID-Fertigung ergänzt. Diese innovative Fertigungsmethode vereint die Vorteile des LaserMelting-Verfahrens mit der CNC-Technik, und ist somit ideal für teleskopierende sowie okklusal direkt verschraubte Arbeiten geeignet. Besonderes Augenmerk liegt bei der inhouse Weiterentwicklung des Fertigungsverfahren auf der Präzision, so kann CADdent nun eine durchgängige Vestibulärfläche mit einer Dicke von nur 0,4 - 0,5 mm realisieren. Zudem ist CADdent das einzige Fertigungszentrum in Deutschland, das die Bearbeitung von Titan im Hybrid-Verfahren anbietet.
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Ästhetische Rekonstruktion der beiden mittleren Frontzähne
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