Fachbeitrag
Jungzahntechnik
10.04.22
Wir stolpern über 28 Zähne
Unser Einstieg in die Welt der Zahntechnik
Wir waren gerade im zweiten Lehrjahr, als sich uns eine enorme Chance bot. Wir entschieden uns dazu, an dem Wettbewerb „Forum 25“ der ADT teilzunehmen. Es musste nur noch ein passendes Thema gefunden werden. Schnell war klar, dass wir zusammen mit Ztm. Matthias Gauger, der Ausbilder und gleichzeitig auch Papa von Mit-Autorin Pia ist, unseren ersten „richtigen“ Patientenfall übernehmen durften. Eine Patientin sollte, statt einer großen Implantatversorgung, totale Prothesen im Ober- und Unterkiefer bekommen, für die ihr alle Restzähne gezogen wurden. Die Anfertigung dieser Prothesen haben wir dokumentiert und einen Vortrag für das „Forum 25“ erarbeitet, mit dem wir den „Young Talent Award“ gewannen.
Im Folgenden schildern wir, Pia Gauger und Laura Burlein, beide Auszubildende im zweiten Lehrjahr (zum Zeitpunkt der Fertigstellung dieses Artikels), unseren Patientenfall und eine Schritt-für-Schritt-Anleitung, wie wir die totalen Ober- und Unterkieferprothesen auf- und fertiggestellt haben.
Der Patientenfall
Ursprünglich waren zwei implantatgestütze Prothesen auf insgesamt 13 Implantaten geplant. Die Patientin fühlte sich jedoch nach der Extraktion ihrer Restzähne physisch und auch psychisch nicht mehr in der Lage, derart versorgt zu werden. Aus diesem Grund entschieden sich der Behandler, das involvierte Dentallabor und die Patientin für zwei totale Prothesen im Ober- beziehungsweise Unterkiefer. An diesem Punkt erhielten wir daher die Chance, den Fall zu bearbeiten und zu dokumentieren. Die Ausgangssituation waren eine Teleskoparbeit im Oberkiefer und eine Brückenversorgung im Unterkiefer, die beide jedoch nicht der Lippenschlusslinie entsprachen und somit „schief“ im Mund hingen. Wir wurden erst nach der Extraktion der Restbezahnung hinzugezogen und hatten somit keine Bilder von der realen Ausgangssituation, zum Glück aber Situationsmodelle der ursprünglichen Situation zur Verfügung. Anhand der Modelle und eines alten Fotos versuchten wir, die Situation bestmöglich zu rekonstruieren
(Abb. 1). Mit dieser Ausgangssituation setzten wir uns in Verbindung mit dem Prothetikexperte
Ztm. Jürg Stuck, aus Erlstätt, nahe dem Chiemsee. Mithilfe von Jürg Stucks Expertise und des PlaneFinder-Systems (Zirkonzahn) wurden nun die beiden Kiefer in Relation zueinander gebracht. Der PlaneFinder ist ein Gerät, mit dem die natürliche Kopfposition und der Okklusionslinienwinkel erfasst werden. Auf den Modellen der Ausgangssituation haben wir angezeichnet, wie die Situation gemäß der Lippenschlusslinie momentan richtig gewesen wäre.
Alte Prothesen als Funktionslöffel
Als es dann endlich losging, verwendeten wir die alten Prothesen kurzerhand als Funktionslöffel (Abb. 2). Die Modelle wurden mittels des vom Behandler genommenen Bisses einartikuliert. Im folgenden Schritt fertigten wir ein Stützstiftregistrat zur Bissnahme an. Diese Art der Bissnahme ist kein Muss. Allerdings haben wir uns zusammen mit dem Behandler für diesen Zwischenschritt entschieden. Im Unterkiefer wird dabei eine Kunststoffbasis mit einem Plättchen auf Kauebene eingesetzt. Auf dieses Plättchen trifft ein durch ein Gewinde höhenverstellbarer Stift, der in die Oberkiefer-Kunststoffbasis eingearbeitet ist. Mit dem Gewinde lässt sich die Bisshöhe einstellen. Die Platte im UK wird mit einem Wachsmalstift eingefärbt. Wenn der Patient dann seinen Unterkiefer nach vorne und zur Seite bewegt, zeichnet sich auf der angemalten Fläche ein Pfeilwinkel ab. Die Spitze des Pfeilwinkels gibt die natürliche Relation der beiden Kiefer zueinander an. Auf diese Spitze des Pfeilwinkels wird daraufhin ein Plättchen mit einem Loch geklebt. Trifft der Stift beim Zubeißen genau in das Loch wurde die Bisslage richtig bestimmt (Abb. 3).
Tipp
Es ist wichtig, dass die Bissnahme im Stehen stattfindet, damit der Patient sie in seiner natürlichen Haltung durchführt.
Alte Prothesen als Funktionslöffel
Als es dann endlich losging, verwendeten wir die alten Prothesen kurzerhand als Funktionslöffel (Abb. 2). Die Modelle wurden mittels des vom Behandler genommenen Bisses einartikuliert. Im folgenden Schritt fertigten wir ein Stützstiftregistrat zur Bissnahme an. Diese Art der Bissnahme ist kein Muss. Allerdings haben wir uns zusammen mit dem Behandler für diesen Zwischenschritt entschieden. Im Unterkiefer wird dabei eine Kunststoffbasis mit einem Plättchen auf Kauebene eingesetzt. Auf dieses Plättchen trifft ein durch ein Gewinde höhenverstellbarer Stift, der in die Oberkiefer-Kunststoffbasis eingearbeitet ist. Mit dem Gewinde lässt sich die Bisshöhe einstellen. Die Platte im UK wird mit einem Wachsmalstift eingefärbt. Wenn der Patient dann seinen Unterkiefer nach vorne und zur Seite bewegt, zeichnet sich auf der angemalten Fläche ein Pfeilwinkel ab. Die Spitze des Pfeilwinkels gibt die natürliche Relation der beiden Kiefer zueinander an. Auf diese Spitze des Pfeilwinkels wird daraufhin ein Plättchen mit einem Loch geklebt. Trifft der Stift beim Zubeißen genau in das Loch wurde die Bisslage richtig bestimmt (Abb. 3).
Nach unserem ersten Kennenlernen der Patienten in der Zahnarztpraxis artikulierten wir die Meistermodelle im Anschluss an die Bissnahme entsprechend ein (Abb. 4). Generell ist es bei einer Aufstellung von Vorteil, sich eine Kunststoffbasis zu schaffen, auf der man die Zähne nacheinander aufstellen kann. Wir verwendeten eine Basis aus Formatray-Kunststoff (Kerr Dental), da dieser sehr exakt abformt (Abb. 5). Weitere Möglichkeiten sind eine Basis aus lichthärtendem Löffelmaterial oder aus Wachs. Der Vorteil einer Kunststoffbasis besteht im Gegensatz zur Wachsbasis darin, dass sich die Kunststoffbasis im Mund nicht so leicht verformt. Bitte nicht vergessen: Beim Verarbeiten, egal welchen Kunststoffs, ist es wichtig, Handschuhe zu tragen und das Modell zu isolieren (zum Beispiel Isolit als Isoliermittel Gips gegen Wachs oder Aislar Gips gegen Kunststoff).
Arbeitsanweisung und Patientenwunsch
In unserem speziellen Fall mussten wir bestimmte Vorgaben einhalten, die wir mit dem Zahnarzt und der Patientin im Vorhinein besprochen hatten. Die Patientin wurde bereits nach der Extraktion mit provisorischen Totalprothesen versorgt. Zu diesen Interimsprothesen äußerte sie mehrere Punkte, die sie gerne abgeändert haben wollte. Anhand der Bilder kann man einige dieser Kriterien deutlich erkennen. Unter anderem waren die beiden Einser im Oberkiefer nicht gleich lang, und wie man in der Abbildung 6 erkennt, war im Kopfbiss daher auch nur Zahn 21 in Kontakt. Die Patientin klagte deswegen darüber, mit ihrer Interimsprothese nicht richtig abbeißen zu können. Des Weiteren hing die Interimsarbeit im Mund zum ersten und vierten Quadranten hin leicht nach kaudal (Abb. 7). Ästhetisch äußerte die Patientin den Wunsch, die Zähne mehr nach oral zu stellen und das Lippenschild im Oberkiefer dünner gestaltet zu bekommen.
Aufstellung der Oberkieferfront
Um sicherzugehen, dass die Frontzähne im Nachhinein auch wirklich weiter nach oral stehen würden, fertigten wir Duplikate der alten Interimsprothesen an, um sie später zur Kontrolle verwenden zu können. Zuerst stellten wir die beiden Einser im Oberkiefer auf. Dabei achteten wir darauf, dass wir sie gleich lang stellten. Anschließend folgten die Zweier und Dreier. Wir entschlossen uns dazu, zunächst diese sechs Frontzähne aufzustellen, um anschließend erste kleine Korrekturen vornehmen zu können. Man kann mit den Umstellungen auch noch warten, bis die Unterkiefer-Frontzähne aufgestellt sind. Denn erst wenn mehrere Zähne stehen, sieht man, an welchen Stellen noch Verbesserungen nötig sind, zum Beispiel, ob man einen Zahn eventuell weiter mit dem Hals Richtung palatinal stellen oder distal eindrehen muss. Sobald mehrere Zähne stehen, ist der Blick nicht nur auf einen einzigen Zahn gerichtet, sondern man kann seine bisherige Aufstellung im Ganzen bewerten und umstellen. Eine weitere Hilfestellung kann dabei auch ein Instrument sein, beispielsweise ein Skalpell, das man horizontal an die Hälse der aufgestellten Zähne hält. Mit diesem Trick kann man die Stellung der Zähne besser beurteilen, und der eigene Blick wird auf die Neigung der Zähne beziehungsweise des speziellen Zahns fokussiert.
Aufstellung der Unterkieferzähne
Im nächsten Schritt stellten wir die Frontzähne im Unterkiefer auf. Auch dort begannen wir wieder mit den Einsern (Abb. 8). Es gibt zwei verschiedene Möglichkeiten, die Unterkiefer-Frontzähne aufzustellen. Entweder auf Kontakt mit den Oberkieferzähnen oder mit einer sagittalen Stufe. Wir haben uns an die Wüsche des Behandlers gehalten und die Front „auf Kontakt“ aufgestellt. Um doppelte Arbeit zu vermeiden ist es wichtig, dass man – wenn keine Angaben zur Aufstellung auf dem Auftragszettel stehen – vor der Aufstellung seinen Ausbilder oder Chef fragt, nach welchen Kriterien man die Zähne aufstellen soll. Die Seitenzähne im Unterkiefer stellten wir unter Berücksichtigung der Spee-Kurve auf. Die Oberkiefer-Seitenzähne konnten daraufhin den Unterkieferzähnen entsprechend aufgestellt werden. Wichtig war es uns, möglichst wenig einzuschleifen, um die Seitenzähne in ihrer Zahnform zu erhalten (Abb. 9).
Ausmodellation
Beim Ausmodellieren des Zahnfleischanteils achteten wir darauf, die künstliche Gingiva dezent und natürlich zu gestalten. Auch in Bezug auf die Gesellenprüfung kann es eine Hilfe sein, wenn man einen Wachskonstanter einsetzt. Damit kann man in kurzer Zeit genügend Wachs auftragen. Erst nachdem überall ausreichend Wachs aufgetragen war, begannen wir mit dem Ausmodellieren. Zuerst führten wir in einem spitzen Winkel das Modellier-Instrument, zum Beispiel Candulor Modellier-Instrument oder ein kleines LeCron, am Zahnhals entlang und gestalteten so den marginalen Zahnfleischrand (Abb. 10). Wir hoben die Alveolen bis zu den Eckzähnen leicht hervor und betonten sie dort besonders stark – dem natürlichen Beispiel nachempfunden. Am Anfang der Ausbildung fällt einem die Ausmodellation oft noch schwer, da man eher dazu neigt, das Zahnfleisch zu extrem hervorzuheben. Es kann an dieser Stelle viel helfen, wenn man sein eigenes Zahnfleisch oder das eines Gipsmodells analysiert und anschließend versucht, die Natur widerzuspiegeln (Abb. 11).
Wachseinprobe
Wir hatten noch keine große Erfahrung damit, eine bestehende Situation (Interimsprothese) nach Vorgaben zu verändern. Recht schnell mussten wir feststellen, dass es gar nicht so einfach ist, alle Wünsche umzusetzen. Den Patienten mit seinen Wünschen zufriedenzustellen und dabei auch noch alle wichtigen Kriterien wie die Poundsche Linie und die Spee-Kurve einzuhalten ist oft nicht leicht und auch nicht immer möglich. Und dennoch: Wir waren, was unsere Prothesen betrifft, mit einem sehr guten Gefühl zur Wachseinprobe gegangen. Wir freuten uns, unsere Arbeit der Patientin zeigen zu dürfen. Bei der Einprobe der Aufstellung klagte die Patientin über Schmerzen, die der Behandler aber durch Einschleifen der störenden Stellen schnell beheben konnte. Ästhetisch gesehen äußerte die Patientin zwei Punkte: Sie hatte das Gefühl, dass das Lippenschild nun sogar noch dicker war als bei den Interimsprothesen. Außerdem standen ihr die Zähne zu weit labial im Vergleich zu den Provisorien. Während wir diese Punkte mit dem Zahnarzt und der Patientin besprachen, mussten wir feststellen, wie schwer es ist, zu verstehen, was eine Person sagen möchte, die alle für uns so selbstverständlichen Begriffe und Richtungsangaben nicht kennt. Obwohl man nicht vergessen darf, dass es bei uns auch noch nicht so lange her ist, dass ein Zahntechniker versucht hat, uns Arbeitsschritte zu erklären, und wir selbst noch nicht sehr viel davon verstanden. Es war ein sehr anspruchsvoller, aber toller Moment, einmal am eigenen Leib zu erfahren, wie schwer es ist, Patientenwünsche richtig zu verstehen und diese dann auch bestmöglich umzusetzen. Erstaunlich für uns war es, dass es eben doch auf Kleinigkeiten ankommt. Auch wenn man immer denkt, dass genau diese niemand als „Laie“ bemerken würde.
Umstellung der Prothesen
Zurück im Labor widmeten wir uns direkt den Änderungswünschen. Die Zähne in der Front standen bereits so nah am Kieferkamm, dass wir sie nur mit der Basis weiter zum Kieferkamm kippen konnten. Mit einem heißen Instrument fuhren wir einmal unter die jeweiligen Zähne und erhitzten das umliegende Wachs. So war es uns anschließend möglich, kleine Korrekturen und Bewegungen der Zähne durchzuführen. Wichtig ist, dass das Instrument wirklich heiß ist, da man die Zähne nicht im kalten Zustand verschieben sollte. Die Aufstellung könnte sich ansonsten empfindlich verändern. Im nächsten Schritt glichen wir die Länge der großen Schneidezähne an, da die eine Seite etwas hing. Außerdem versuchten wir das Lippenschild so dünn wie möglich auszumodellieren. Nachdem wir die Änderungen abgeschlossen hatten, kontrollierten wir nochmals Okklusion, Modellation und Gestaltung der Prothesen.
Individualisierung und Fertigstellung
Nachdem wir einen Silikonschlüssel der beiden Prothesen angefertigt hatten, begann der für uns spannendste Teil: Das erste Mal individualisierten wir einen Prothesenkörper mithilfe von Kunststofffarben. Darauf freuten wir uns beide sehr, auch wenn wir gleichzeitig Respekt vor diesem Arbeitsschritt hatten, da wir mit der farblichen Individualisierung von Kunststoff noch keinerlei Erfahrungen sammeln konnten. Von einem erfahrenen Kollegen ließen wir uns genau erklären, wie er bei einer Individualisierung Schritt für Schritt vorgeht. Wenn man mit dem Pulver zum Einfärben noch nie gearbeitet hat, kann man sich etwas Kunststoff anrühren und einmal testen, wie intensiv sich die einzelnen Farben verhalten (Abb. 12).
Hinweis
Bei der Verarbeitung von Kunststoff sollte man unter einer Absaugung oder mit einem Mundschutz arbeiten und monomerfeste Handschuhe tragen.
Wir schnitten uns die Silikon-Vorwälle so zurecht, dass der Kunststoff gut überall hinfließen konnte. Im nächsten Schritt entfernten wir die Zähne aus der Aufstellung und das Wachs von den Modellen. Danach brühten wir die Modelle schonend aus und dampften die Zähne einzeln sauber ab. Anschließend strahlten wir die Zähne basal und zervikal mit dem Sandstrahler an. Nur so gewährleistet man, dass sich die Oberfläche der Kunststoffzähne mit der Oberfläche des Prothesenkunststoffs verbindet. Damit man die Zähne nicht durcheinanderbringt, da sich zum Beispiel die Einser und Zweier oder auch die Vierer und Fünfer im Unterkiefer ziemlich ähnlich sehen können, kann man sich eine Arbeitsschale nehmen und die Zähne in der richtigen Reihenfolge darin aufreihen. Nach dem Ausblocken, Wässern und Isolieren der Modelle klebten wir die Zähne mit Sekundenkleber in den Silikon-Vorwall ein. Dann färbten wir den rosafarbenen Kunststoff mit roter und weißer Farbe ein
(Abb. 13). Den entstandenen etwas helleren Kunststoff schichteten wir um die Zahnfleischsäume (Abb. 14) und den roten, dunkleren in die Appproximalbereiche auf Höhe der Alveolarkämme. Dann fügten wir eine weitere Schicht des hellen Kunststoffs in den Vorwall hinzu, um die Zahnwurzeln anzudeuten (Abb. 15). Mit rosafarbenem Kunststoff füllten wir den Rest des Vorwalls
(Abb. 16). Danach setzen wir die Vorwälle jeweils auf die Modelle, befestigen diese mit Klebewachs, und die Arbeit landete im Drucktopf. So spannend das Befüllen des Vorwalls auch war, der wesentlich schlimmere Part war das Abheben des Vorwalls nach dem Aushärten. Wir mussten beide feststellen, dass es nicht so leicht ist, etwas, das leicht aussieht, auch dementsprechend nachzumachen. Wir hatten ein paar Bläschen auszubessern. Zum Glück lagen sie diese jedoch alle im Bereich des einfarbigen Kunststoffs. Nach dem Ausbessern und dem Abheben des Vorwalls bereiteten wir die Prothesen zunächst auf dem Modell vor, um größere Unebenheiten und Kunststofffähnchen zu beseitigen (Abb. 17). Mit roter Kontaktfolie wurde daraufhin die Okklusion im Artikulator eingeschliffen. Dabei haben wir versucht, eine gleichmäßige und doch großflächige Verteilung der Kontaktpunkte zu erreichen (Abb. 18).
Vor dem Abheben und Ausarbeiten prüften wir in einem letzten Schritt noch die Front- und Eckzahnführung (Abb. 19). In Anbetracht des für uns erstmaligen riesigen Aufwands, den wir betrieben haben, wollten wir natürlich auch ein ansprechendes Ergebnis abliefern (Abb. 20). Nach dem Ausarbeiten und Polieren waren wir beeindruckt von unseren Prothesen; vor allem aber dem individualisierten Zahnfleisch. Wir waren sehr stolz darauf, dass wir Prothesen gefertigt hatten, die fast ein bisschen an die Bilder aus dem Candulor-Kalender erinnerten (Abb. 21–23).
Fazit und Danksagung
Für uns war es eine der aufregendsten Arbeiten, die wir bis zu diesem Zeitpunkt durchführen durften, insbesondere, weil wir zum ersten Mal von Anfang bis Ende dabei sein durften. Es war toll im Behandlungsraum eines Zahnarztes bei der Einprobe dabei zu sein und mit der Patientin direkt in Kontakt zu stehen. Wir sind beide sehr dankbar für die Erfahrungen, die wir dabei sammeln durften. Es ist nicht üblich, dass man schon während der Ausbildung eine solche Möglichkeit bekommt. Jedoch sind wir der Meinung, dass jeder Chef seinem Auszubildenden diese Chance bieten sollte. Man wächst mit seinen Aufgaben. Besonders wurde das Projekt zudem dadurch, dass wir die Prothesen individualisieren und so eine Arbeit schaffen durften, auf die wir so richtig stolz sein können. Deshalb gilt unser besonderer Dank Ztm. Matthias Gauger, der uns während aller Arbeitsschritte immer zur Seite stand und uns überhaupt erst zu diesem Fall hinzugezogen hat und natürlich auch dem behandelnden Arzt Dr. Hollunder und der Patientin, die sich darauf eingelassen hat, gleich zwei Ober- und Unterkieferprothesen einzuprobieren (Abb. 24). Wir hoffen, dass wir mit diesem Artikel bei euch ein Stück weit die Begeisterung wecken konnten, die auch uns gepackt und dazu motiviert hat, dieses Projekt in die Tat umzusetzen.
CADdent hat seine Fertigungsverfahren um die hochpräzise HYBRID-Fertigung ergänzt. Diese innovative Fertigungsmethode vereint die Vorteile des LaserMelting-Verfahrens mit der CNC-Technik, und ist somit ideal für teleskopierende sowie okklusal direkt verschraubte Arbeiten geeignet. Besonderes Augenmerk liegt bei der inhouse Weiterentwicklung des Fertigungsverfahren auf der Präzision, so kann CADdent nun eine durchgängige Vestibulärfläche mit einer Dicke von nur 0,4 - 0,5 mm realisieren. Zudem ist CADdent das einzige Fertigungszentrum in Deutschland, das die Bearbeitung von Titan im Hybrid-Verfahren anbietet.
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10.04.22
Wir stolpern über 28 Zähne
Unser Einstieg in die Welt der Zahntechnik
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